摘要
脑室外引流和腰大池引流普遍用于脑脊液分流和脑脊液测压。尽管围手术期经常用到并且对于神经外科患者的治疗非常重要，但目前尚没有相关的围手术期管理指南。为了弥补文献指南的缺乏，麻醉与重症监护神经科学学会成立了专家组，来制定循证医学指南。本文目的在于使相关临床医生参与到留置有脑室外引流和腰大池引流患者的围手术期治疗中。
第1节EVD和LD简介回顾
SNACC最新指南
成人脑室外引流和腰大池引流围手术期管理（一）
第2节：EVD和LD患者术前评估
背景
EVD和LD患者麻醉前的充分评估对能否在围手术期获得最佳的处置至关重要。表4描述了应该纳入麻醉前评估的组成部分，包括病史、体格检查、实验室和影像学检查。
表4.脑室外引流和腰大池引流患者术前评估
病史
注释
诊断
SAH,ICH,IVH,AIS,TBI,颅底手术,CSF漏
药物
抗凝药物，抗血小板药物
肝脏或肾脏疾病
与凝血功能障碍相关
癌症或血液病
与凝血功能障碍相关
体格检查
生命体征
SpO2,PO2,EtCO2,PCO2,MAP,CPP
ICP参数
ICP波幅，ICP波形，P1：P2比
EVD夹闭试验结果
CSF参数
每小时CSF引流量，24h引流总量
CSF颜色（清澈，*变，血性等）
多模态监测参数
PbtO2，微量透析和自动调节研究
神经系统检查
GCS，FOUR评分，颅神经麻痹，脑干反射，有或无局灶性神经功能缺失
检查EVD或LD系统
隧道式导管系统
EVD的零点设置
EVD在外耳道水平
LD在静脉静力轴/外耳道水平
实验室检查参数
全血细胞计数
纠正血小板缺乏
PT,INR,PTT
立即纠正凝血障碍
影像资料
CT或MRI发现
EVD位置和穿刺部位
中线移位，脑水肿
AIS，急性缺血性脑卒中；CPP，脑灌注压；CSF，脑脊液；CT，计算机断层扫描；EAM，外耳道；EtCO2，呼气末二氧化碳分压；FOUR，反应性评分概述量表；GCS，格拉斯哥昏迷评分；ICH，脑出血；ICP，颅内压；INR，国际化标准比值；IVH，脑室内出血；MAP，平均动脉压；MRI，磁共振成像；Pbto2，脑氧分压；PCO2，二氧化碳分压；PO2，氧分压；PT，凝血酶原时间；PTT，部分凝血活酶时间；SAH，蛛网膜下腔出血；SpO2，血氧饱和度；TBI，颅脑创伤
EVD特有的评估部分包括回顾留置适应症、相关病史、用药情况、ICP变化趋势、ICP波形组成部分的定性评估，以及可从EVD夹闭试验中获得的任何数据。P1：P2波形评估对于理解ICP顺应性曲线有重要意义，EVD夹闭试验数据有助于了解患者转运途中EVD夹闭对ICP的影响。
检查EVD和LD系统
必须对EVD和LD系统进行检查，提供相关信息：
（1）系统完整性
（2）CSF颜色和黏稠度
（3）传感器调平归零
注意引流管和滴定管（不是收集袋）中CSF的基线颜色和黏稠度，以及是否有气泡或絮状物，并且应当注意在任意特定时间内CSF颜色的突然变化。
使用木工水准器或激光水准仪使EVD与外耳道平齐。而LD与右心房（静脉静力轴）或腰椎穿刺点平齐。
理解“引流力学”和“EVD和LD设置”
使EVD和LD引流脑脊液处于可控状态，防止过度引流。确定脑脊液引流目标量是其中的重要部分，目标为10到20ml/h，这是一般情况下CSF每小时产生和储存在脑室系统的量。为了避免过度引流、桥静脉撕裂致硬膜下出血，EVD/LD每小时引流15-20ml以上应咨询神经外科医生。床旁记录应该明确指出是否目标是每小时引流预先确定的CSF量或是否根据ICP情况来决定引流量。
根据置管适应症进行EVD设置。对于动脉瘤性SAH患者，在颅内破裂动脉瘤夹闭或栓塞前，EVD通常设定在+20cmH2O，而在动脉瘤处理后，EVD降低到+10cmH2O。虽然这些数值不固定，但参与围手术期治疗的临床医生必须熟悉他们各自单位的惯例。颅内破裂动脉瘤未处理的患者突然过度引流容易再出血，因为动脉瘤瘤壁的跨壁压力梯度（MAP-ICP）突然扩大。最近一项对美国神经重症医师和神经外科医师的调查显示，对于颅内动脉瘤处理后的患者，大多数机构采用EVD持续开放方案增加脑脊液引流及逐步断奶式引流方案。
对于ICH患者，可采用EVD引流避免脑室内血肿瘀积，从而避免堵塞脑室系统通道和出口，后者会导致非交通性脑积水和脑疝形成。
夹闭试验结果
患者改变体位时常规夹闭EVD和LD，例如患者在重症监护室（ICU）转运期间和起床到椅子上或行走时，并推荐为执行标准。
EVD或LD患者在夹闭期的耐受性取决于置管主要原因、ICP变化趋势和对CSF外引流的依赖性。对于那些依赖CSF外引流，例如有急性脑积水形成和处于ICP较高状态的患者则存在夹闭失败风险。
所有予以EVD/LD的患者术前评估应该包括临床特征（头痛进行性加重、意识水平下降、脑神经功能缺失、ICP升高）和影像学检查（脑积水加重），用以证实夹闭试验不耐受。
尽管定期进行夹闭试验，但这不是标准化的，在不同的机构，夹闭试验的启动和频率是不同的。必须在术前评估中试行夹闭并记录数据，确保患者安全转运、进出手术室。
ICP和多模态监测的重要性
通常ICP监测和CSF引流是多模态监测的一部分，还包括脑组织氧合、脑组织温度和持续脑电监测。
持续ICP波形分析可以提示脑功能障碍。正常ICP波形有3个成分：P1（冲击波），P2（潮汐波），P3（重搏波）。P1波波形最高、尖，来自脉络丛传递的动脉压。P2波尾随其后，高度一般为P1的80%，与脑的顺应性有关。P3波由主动脉瓣关闭引起。
某些患者可能有异常高的P2波，表明脑组织顺应性差，需要治疗。在这种情况下，Monro-Kellie学说中的顺应性曲线所定义的代偿机制可能被耗竭，ICP比预期的低一些。在顺应性差的脑组织中，对初始能量冲击波P1的反应比其本身更强一些，而顺应性正常的脑组织会吸收能量产生强度略差的P2波。脑血管痉挛、开颅术后和其他颅骨闭合不全的患者，可以观察到衰减波形。
所有留置EVD/LD的患者术前评估应包括最近的ICP值、变化趋势、指标、以及与CPP和其他可测得的多模态参数的关系。
总结
要对CNS损伤或有风险的患者安全的进行麻醉，术前应该充分评估EVD和LD管理的所有重要细节。与重症监护病房人员沟通，充分了解ICP和其他多模态监测参数以及EVD/LD引流设置是非常重要的。
EVD和LD患者术前评估（推荐类别和证据级别）：
（1）对所有留置EVD和LD患者进行充分的术前评估，包括主要病史和体格检查（I类推荐；E级证据）。
（2）建议对所有留置EVD和LD患者进行的术前评估包括以下几点（I类推荐；E级证据）。
（a）CSF颜色和粘稠度。
（b）ICP值、ICP变化趋势、自动调节指标以及与CPP和其他多模态参数的关系。
（c）夹闭试验不耐受的临床特征（头痛进行性加重、意识水平下降、脑神经功能缺失、ICP升高）和影像学证据（脑积水加重）。
（3）收集关于EVD和LD的所有信息，纳入ICU/普通病房人员和麻醉人员之间的规范化术前交接。（I类推荐；E级证据）。
未完待续
编译者：杨凯，医院，神经外科主治医师，山西医科大学硕士；
审校：孙守家，男，华中科技大学同医院神经外科在读博士。
终审：李立宏，医院神经外科副主任，神经外科重症创伤中心主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。
李立宏，医院神经外科副主任，神经外科重症创伤中心主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师、医学博士。
研究方向：颅脑创伤与神经重症、神经损伤与修复。
现任职：
1、中华医学会神经外科分会创伤专业委员会委员；
2、中华医学会神经外科分会神经重症管理协作组常务委员；
3、中国医师协会神经外科分会神经重症委员会委员；
4、中国医师协会重症医学医师分会神经重症专家委员会委员；
5、中华医学会创伤学分会神经损伤专业委员会委员；
6、中华医学会肠外肠内营养分会神经疾病营养支持学组委员；
7、中国医药教育协会神经外科专业委员会委员；
8、全*神经外科委员会委员；
9、陕西省整合营养学会神经精神理事会常务理事；
10、陕西省医学会神经外科分会委员；
11、陕西省康复医学会神经康复委员会常委；
12、陕西省医学会重症专业委员会委员；
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