银川治疗白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/a_zhiliao/160203/4769451.html主编
胡学斌
主任医师，教授，医学博士，神经外科副主任，神经外科西院区主任；神经介入联盟理事长；哈佛医学院博士后，哈佛医学院BWH医院访问学者，匈牙利国家神经科学研究所访问学者，硕士研究生导师。
湖北省脑血管病防治委员会心源性卒中委员会副主任委员
武汉市病理生理协会脑血管病专业委员会副主委员
中国抗癌协会湖北省抗癌协会委员
湖北省神经外科质量监控委员会秘书
中国卒中学会脑血管外科学分会委员,
医院学会神经微侵袭专业委员会委员
医牛健康资讯网科普专家顾问委员会委员
湖北省卒中学会委员
中华医学会欧美同学会神经外科分会副秘书长
中国胶质瘤委员青年委员
湖北中西医神经外科协会委员
一直致力于脑血管病的基础和临床研究，主持和参与国家自然基金，省自然基金以及校创新基金10余项，发表学术论文20余篇，影响因子累计超过0分。尤其擅长出血性脑血管疾病和缺血性脑血管疾病的神经介入和显微手术治疗，也精通颅内各类肿瘤的精准外科治疗、各类脑外伤和脑积水的治疗。
术者：胡学斌教授
胡学斌教授团队：
胡学斌刘昌亚沈寅
刘昌亚
主治医师，医学硕士
医院神经内科
医院神经内科主治医师，医学硕士
年开始从事神经介入学习、工作，师从国内知名神经介入专家，医院神经外科胡学斌教授。
擅长脑血管病介入诊疗，对脑血管介入手术技术具有一定的临床经验。作为第一助手参加完成各类复杂脑血管病介入治疗手术近千例，独立完成脑动脉支架植入术、脑动脉瘤介入栓塞术、脑动静脉畸形栓塞术等介入手术三百余例。
沈寅
主治医师，讲师
华中科技大学同医院
毕业于华中科技大学同济医学院。师从国内著名神经外科专家赵洪洋教授，获博士学位后从事临床一线工作至今。
擅长神经外科常见疾病的诊断治疗，在颅脑外伤，各种颅内肿瘤及脑血管病方面具有较丰富的经验。
曾以一作或共同一作身份在《CurrentMedicinalChemistry》《Worldneurosurgery》《CurrentAlzheimerResearch》等多家杂志发表SCI文章。
病例介绍
?基本情况
患者，女性，6岁，因“双眼肿胀、脑鸣8个月”住院治疗。
既往有车祸外伤史。
查体可见双眼球外突、肿胀，双眼充血水肿明显。
我们拍摄到患者手术前双眼状态
此例患者近半年医院医院多次寻医求诊住院，还差点行眼部手术！后找到胡学斌教授，并在门诊发出了这样的感慨。
?诊治经过
患者入院后申请介入科全脑血管造影检查。检查结果提示：
右侧颈外动脉分支血流直接汇入海绵窦；
左侧颈内动脉局部血流直接汇入海绵窦。
?治疗方案
根据造影结果，制定入路治疗途径。
常用的介入治疗方案有：动脉入路途径：覆膜支架修复瘘口弹簧圈、液态栓塞剂、球囊等闭塞瘘口
永久闭塞同侧供血动脉
静脉入路途径：
经颈内静脉入岩下窦进入海绵窦栓塞海绵窦及瘘口；
眉弓下缘眶上切迹处切开，暴露眼上静脉，经眼上静脉逆行插管到达海绵窦。
?手术相关风险
血栓事件、动脉血管闭塞等缺血风险
血管破裂等出血风险
?手术过程
患者在全麻下，根据此前检查结果进行选择性造影。
右侧颈外动脉造影
右侧颈总动脉D造影（设置X射线延迟-4秒，同时显示供血动脉和引流静脉）
左侧颈内动脉造影
右侧颈动脉D重建图像，可见双侧海绵窦显影
仔细观察造影图像，右侧颈外动脉仅通过少量远端分支与海绵窦沟通，从右侧颈外动脉途径入路，对栓塞的整体效果帮助很小。左侧颈内动脉与海绵窦之间瘘口情况也不甚明朗，微导管肯定无法从此路径进入栓塞，覆膜支架又因自身结构原因，不宜在血管弯曲处使用。
因此，从静脉入路就成了首选途径。
通过造影观察，该患者双侧颈内静脉、岩下窦路径似乎可以尝试通过。
颅内静脉系统示意图
图片、模型虽然把路径制作的“畅通无阻”，然而，根据我们既往的经验来看，想从岩下窦进入海绵窦，绝非易事。
我们将F短鞘留在动脉内，用F单弯导管进行术中实时动脉造影，将6F短鞘穿刺进入股静脉，用6F导引导管上行进入颈内静脉，作为治疗通路。
右侧股动脉、股静脉插管，白色为F鞘，绿色为6F鞘
先尝试从右侧静脉系统入路。
F单弯导管在左侧颈内动脉造影，6F导引导管到达右侧颈内静脉、乙状窦交界处作为治疗通路。造影如上图示。
双角度同时观察，使用Synchro-14导丝协同微导管超选，成功进入岩下窦。虽然距离海绵窦近在咫尺，无奈反复尝试不能触及。很是遗憾！
此时胡学斌教授果断指出，尝试从左侧静脉系统进入，从海绵间窦到达右侧海绵窦。
6F导引导管选入左侧颈内动脉，继续通过左侧颈内动脉的F单弯导管观察位置关系。
左侧岩下窦较为发达，微导丝引导微导管顺利进入海绵窦，微量造影可见海绵窦、眼上静脉整体轮廓。
第二根Echolen-10微导管也顺利经左侧岩下窦进入，并通过海绵间窦成功进入右侧海绵窦。
微量造影，确认位置正确
双微导管同时做路径图
经微导管向双侧海绵窦分别填入弹簧圈若干枚
造影，可见异常的静脉引流量较术前已有所下降
停止填圈，改由微导管注射Onyx胶，致密栓塞海绵窦。弹簧圈不仅减慢了静脉引流量，同时起到了栅栏的作用，阻止液态胶随高流量血流漂入静脉颈内静脉。在病变局部形成较为坚固、稳定的结构（钢筋混凝土技术）。
继续双角度观察注胶。控制胶在合理的轮廓范围内弥撒。此时需警惕液态胶通过瘘口向动脉弥散。
经左侧海绵窦内的微导管继续注胶，致密栓塞病变部位
将F单弯导管选入左侧颈总动脉，做D造影。可见术前的高流量瘘已经不再显影。
蒙片D造影，可见海绵窦、海绵间窦内的填充物，非常奇特的图像
双侧颈动脉标准正侧位造影，病变已完全不显影，手术结束。
术后1周，患者双眼球状态，已完全恢复正常，脑鸣消失
小结
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海绵窦区为颅内硬脑膜动静脉瘘的第二好发部位，大约占整体发生率的10%-1%。根据有无外伤史可分为外伤性和非外伤性。正常的海绵窦与颈内动脉的关系，如封面图所示（轴位），海绵窦将颈内动脉局部包裹。通常情况下，两者互不干扰。在外伤等情况的作用下，动脉、静脉之间形成了直接沟通的瘘。由于动脉压力较高，因此异常的动静脉瘘导致本该向海绵窦回流的眼上静脉形成逆流，静脉回流障碍，从而导致眼肿、充血。颈外动脉海绵窦瘘是一种相对少见的情况，有报道称对此种类型，单纯结扎或闭塞颈外动脉的治疗效果并不理想。对于此类多支汇集的动静脉瘘，就如同处理一个由多支细流汇集成的低洼湖泊，“掐断”某一支或某几支细流，解决不了根本问题，低洼仍然存在，湖依然会再形成，只有把湖完全填满，才能达到最终理想的效果。因此，静脉入路可作为首选方案。经静脉入路到达海绵窦的常规方式为股静脉-岩下窦-海绵窦，该方法操作简单，较为常规。若该通路建立困难，也可考虑在眉弓下缘眶上切迹处切开，暴露眼上静脉，经眼上静脉逆行插管到达海绵窦，此方法路径较短，但需操作熟练以避免眼上静脉破裂或上睑下垂等并发症。
建立静脉治疗通路的同时，需在同侧或对侧股动脉行动脉插管，经动脉途径注射造影剂可随时观察治疗过程中瘘口闭合情况；经股静脉-岩下窦-海绵窦途径走管时，因逆血流方向，常常无法获得清晰的路图指引，需要用微导丝轻柔试探岩下窦开口。该患者海绵间窦较为宽阔，我们进入左侧海绵窦之后，经海绵间窦直接进入右侧海绵窦，避免了重新选择右侧颈内静脉的困难路径，节约了操作时间。
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