未破动脉瘤血管内治疗后需要ICU监护的危 [复制链接]

VarunPadmanaban等人对未破动脉瘤血管内治疗术后需要ICU监护的危险因素进行了分析，结果发表在年6月的NeurocritCare上。

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DOI:10./s---0

研究背景

有效利用医疗资源是高质量神经外科诊疗不可或缺的。在大多数机构中（包括本医疗机构），未破动脉瘤行选择性动脉瘤手术患者的术后标准管理是转入ICU，直接的结果是医疗费用高。既往研究表明“高风险”术后患者（如幕上肿瘤开颅术后、Chiari畸形减压术、微血管减压术等常规手术）并不一定都需要ICU监护。

随着选择性动脉瘤治疗的持续快速发展，越来越多动脉瘤可行血管内治疗，且研究证据表明血管内治疗相比开颅手术可减少手术并发症，缩短住院时间。多项研究评估了非复杂血管内治疗术后ICU监护需求，结果表明并不一定需要ICU监护，除非存在术中并发症。目前仍缺乏该群体患者ICU监护的研究，因此本研究的目的：评估未破动脉瘤选择性血管内治疗所需的特殊的ICU监护，术后并发生的发生率。我们假设大多数未破动脉瘤选择性血管内治疗术后不需要ICU监护。

研究方法

单中心回顾性研究

纳入年1月至年1月期间收治的未破动脉瘤选择性血管内治疗的患者，包括那些首诊时动脉瘤未破裂但有症状（如颅神经麻痹）的患者

排除动脉瘤破裂后修补及其他血管畸形、18岁以下患者

研究设计

纳入数据

术前危险因素：年龄、性别、既往SAH病史、家族SAH病史、术前ASA（美国麻醉协会）评分、抗血小板药的使用情况、心血管合并症（包括高血压、糖尿病、高脂血症）、吸烟史（未戒烟或戒烟1月内）、凝血病（包括血友病、镰状细胞病、V因子莱顿突变或其他类似疾病）

动脉瘤特征：瘤体最大高度/宽度（部分血栓化动脉瘤术前采用无创影像学测量，其余均用造影导管测量）、多样性、症状、位置及治疗方法（包括单用球囊内治疗、支架辅助弹簧圈、球囊辅助弹簧圈、支架和气囊辅助弹簧圈、分流）、手术时长（以麻醉记录时间为主，以分钟计）、手术入路（股动脉或桡动脉）。

术中并发症：血管造影期间所有出现的并发症，包括弹簧圈脱出、术中动脉瘤破裂、术中置入脑室外引流、术中出现血栓栓塞事件、术中腹股沟处并发症，需要进一步影像学检查的任何事件。

主要结局：ICU特殊监护需求（不是单纯频繁神经功能评估而是需要收入ICU，需要两位神经重症医生确认），包括需要机械通气、因呼吸衰竭需无创正压通气、神经生理监测（如ICP、局部脑组织氧分压检查PbtO?）、有症状的蛛网膜下腔出血、可能发生脑血管痉挛、需要高渗盐水治疗的脑水肿、需要血管活性药物维持（包括降压药和扩血管药物）、急性痫性发作或癫痫持续状态、急性失血或贫血的、急性脑病、特殊用药期间需反复评估血流动力学（如阿昔单抗或依替巴肽）、急性脊髓损伤或卒中且手术时长较长患者的术后复苏、自主神经功能异常。

术后并发症（次要结局）：ICU直至出院期间发生的任何并发症。包括有症状的出血性卒中和缺血性卒中、新发局灶神经功能缺损、因急性呼吸衰竭的重新气管插管、二次手术或血管造影、休克、急性冠脉综合征、心律失常、需要急诊影像学检查的事件（包括任何头颅或腹股沟部位的成像）、腹股沟处病症（包括腹股沟部位相关血管成像、急性失血性贫血需输血、血管外科会诊、任何腹股沟部位相关的手术干预）、住院期间病死率。

患者诊治

大部分患者由两名神经外科血管组医生和神经介入放射科医生评估。血压控制目标根据医生的判断、患者特征、术中并发症情况而定。一般来说，SBP控制在mmHg以下。动脉压监测除非需要使用血管活性药，一般很少用。所有患者术后均送入神经外科ICU，每小时监测生命体征及神经功能监测。术后第一天转会普通病房或直接出院。

结果

一共例患者（例次住院）纳入研究，平均年龄为59岁，其中例（76%）为女性。大部分患者为前循环动脉瘤（81%），大部分都是股动脉入路（97%）。16%患者既往有非创伤性蛛网膜下腔出血病史。33%动脉瘤在就诊时就已知晓，21%动脉瘤有症状表现。其余人口学特征见表1.。

表1.队列中患者的人口学资料和临床特征

术中并发症发生率7%，最常见的是需进一步行头颅影像学检查（3%）、术中血栓栓塞事件（3%）。术中动脉瘤破裂发生率在1%，3例患者需要脑室外引流（1%）；9例患者发生弹簧圈脱落（2%）。

ICU特殊监护需求比例14%（52/），其中38例（10%）患者需要ICU滞留超过24h。最常见的ICU特殊监护包括血管活性药物输注（8%）、特殊药物输注（4%）、长时手术后复苏（4%）。52例患者中有13例需要一项ICU特殊监护需求，最常见的为特殊药物输注（9/30）、急性失血性贫血（8/30）、血管活性药（6/30）。ICU特殊监护需求项目平均为1（1-7）项。52例中有39例需要在转入ICU时需要ICU特殊监护需求。3例患者在术后第一天套鞘拔除后出现腹股沟部位并发症，3例在术后10-48h内出现神经功能缺损症状。其余ICU特殊监护需求数据见表2.。

表2.需要ICU特殊监护和不需要ICU特殊监护患者的特征的单因素分析

ICU住院期间的并发症发生率12%（47/），最常见的需行头颅或腹部影像学检查（10%）；有症状的出血（1%）、缺血性卒中（6%）相对少见。腹股沟部位的并发症的发生率在4%（17例），其中5例（1%）需要外科干预。住院期间死亡病例5例（1%）。

表3.对比了需要ICU监护特殊需求vs不需要ICU监护特殊需求患者的人口学资料。需要ICU特殊监护需求的患者年龄更大（62.0岁vs58.6岁，p=0.），动脉瘤更大（10.7mmvs7.9mm，p0.）、症状性动脉瘤更多见（36%vs19%，p=0.）、后循环动脉瘤更多见（31%vs17%，p=0.）、操作时间更久（.6minvs.9min，p0.）、术中并发症更多见（35%vs3%，p0.）。两组患者在心血管风险、既往蛛网膜下腔出血病史、动脉瘤家族史、ASA评分上没有统计学差异。两组间患者手术方式没有差异。两组间也对比了术后并发症情况，年龄、动脉瘤大小、位置、手术时长、术中并发症均类似，具体见表1.。

表3.队列中患者ICU监护需求

多因素分析显示老龄、手术时长超过min、术中出现并发症的患者更需要ICU监护特殊需求，见表4.。

表4.多因素分析需要ICU监护特殊需求的危险因素

讨论

随着血管内治疗的发展，选择行动脉瘤治疗的安全性和加速恢复仍在进一步改善。本研究患者行选择性动脉瘤血管内治疗的所有患者均术后转ICU。既往研究表明会延误患者转普通病房、护理失败、过度治疗但不能改善预后。本研究中只有14%患者确实需要ICU监护。术后并发症低，并发症主要发生在转入ICU6h内。综合而言，本研究结果有助于缩短ICU住院时间、大多数患者在ICU外病房护理是安全的。

需要ICU监护的危险因素包括年龄、手术持续时间、术中并发症。有趣的是，多因素分析显示动脉瘤特征（包括动脉瘤大小、位置和症状）均和ICU监护需求没有相关性。值得注意的是，手术时间作为反映手术复杂程度的替代指标，既往研究显示其和非计划二次转入和脑外科性开颅、脊柱手术并发症相关，并未很好地研究分析。

超过一半（58%，30/52）的患者需要ICU监护需求，最常见的有使用血管活性药物、急性失血性贫血、使用特殊药物，大多数（81%，42/52）在转入ICU时即需要，另外7例患者在转入ICU6h内需要。总的来说，94%（49/52）患者在术后6h内有ICU监护需要；剩余3人症状严重程度不同，有ICU特殊监护需求在数小时到数天不等，1例是巨大、有部分血栓形成的颈内动脉瘤术后48h发生延迟致死性破裂，第2例是大脑后动脉瘤巨大动脉瘤栓塞术后24h新发失语，可能是血栓形成有关，最后1例是前交通动脉瘤术后10h出现半边忽视。这几例患者术中均没有并发症，但其手术时间均超过min。

有关未破动脉瘤血管内治疗术后转普通病房的安全性，既往研究表明其科大大降低费用，安全性及并发症发生率类似。一项纳入例次动脉瘤手术中，69例转入ICU，主要基于手术医生判断、术中并发症、使用研究设备、动脉瘤复杂程度、内科合并症；而另外例患者中只有1例需要转ICU监护。Stetler等人总结了例未破动脉瘤使用弹簧圈栓塞的患者术后神经系统并发症，发现动脉瘤大小、女性、术中动脉瘤破裂是危险因素，发生率在3.5%，但其未分析腹股沟部位并发症，排出了分流手术的患者。KamedaSmith等人评估了并发症发生的时机，大多发生在术中或术后即刻。尽管既往研究均有一些局限，但大部分研究均同本研究一样未破动脉瘤血管内治疗术后在普通病房是安全的，且成本效益高。

基于本研究数据，推荐手术时长min且没有术中并发症的患者术后在专门的降压病房监测6h后可转至普通内科/外科病房。需要考虑年龄因素，老龄会增加并发症风险。每小时神经系统监测并不是只能在ICU中进行，专门的降压病房也可以在短时间内进行监测。比如，大多数患者术后至少需要监测2-6h，对于那些经股动脉入路的手术也需要密切监测腹股沟（如每隔15min评估一次，共评估1-2h）。因为监测时间短，可在麻醉后监护或降压病房中进行。如出现其他合并症临床评估也必不可少，需酌情转入ICU监护。

本研究的局限性

单中心，结果不能推广到其他机构

术中（7%）和术后（12%）并发症明显高于报道数据（5%），可能跟本研究对并发症的定义更广义，纳入需要进一步头/腹部影像学检查、腹股沟部位并发症；

考虑样本的统计变异，住院病死率（1.3%）和报道（0.3%）类似。

桡动脉入路并发症将减少，尤其是腹股沟部位并发症，本研究中绕动脉入路病例数不多，因此可能需要ICU监护需求也相应增多。

结论

本研究表明大多数未破动脉瘤行选择性血管内治疗的患者术后不需要ICU监护，老龄、手术时长min、术中出现并发症都是需要ICU监护的危险因素。大多数有ICU监护需求都发生在转入ICU6小时内，提示在转回普通内/外科前在专门的降压病房进行监护仍是安全的。

秦宣锋

博士，医院神经外科颅脑外伤与神经重症团队医师，博士导师宋冬雷、赵曜教授，目前从事脑血管病的介入、手术及神经重症治疗