超声引导下动静脉瘘狭窄球囊扩张术
9月30日下午6点，在超声影像科的超声介入穿刺室，超声影像科的介入医生、护士，在“西北动静脉内瘘第一人”教授的指导下和周围血管科医生的协助下，多学科合作，共同完成了第一例由一附院医生独立操作的超声引导下动静脉瘘狭窄球囊扩张术。
动静脉瘘是尿*症透析患者赖以生存的“生命线”。内瘘狭窄是透析患者常见并发症。血管狭窄后造成内瘘血流量下降，透析不充分，狭窄时间长了甚至会导致瘘闭塞。传统的动静脉内瘘球囊扩张术需要X线或DSA引导，X线照射、DSA有诸多缺点，例如有放射性污染、造影对比剂的过敏反应、对患者肝肾等器官有损伤，X线和DSA都不能在手术操作中实时观察，DSA花费较高，手术等待时间长，使其应用受到限制。超声引导无放射性污染和过敏反应、对医患均损伤小，可实时观察，由于超声仪的可移动性，国外门诊手术即可开展，手术操作成熟时20分钟即可完成，超声引导价格低廉，性价比高。目前医院开展该项目，医院独立开展该项目。
该患者虽为独立开展的第一例，但情况非常复杂。老年糖尿病患者，血管弹性差，管壁增厚明显质地特别硬，因长期透析而静脉动脉化明显、压力高，狭窄静脉既表浅又曲张，在瘘口处、静脉端有三处狭窄，直径狭窄率超过70%。而且目前国内尚无专门用于透析内瘘狭窄的扩张球囊，球囊的充气压力、持续时间尚需摸索。但医院相关科室不畏困难，团结协作、众志成城，本着对患者精益求精的态度，超声影像科介入医生在术前对患者血管进行了血流量、狭窄程度及部位的详细评估，肾内科和冠脉狭窄扩张方面有丰富经验的周围血管科医生在术前进行了详细的讨论和规划，在“西北内瘘王”李大庆教授的全程悉心指导下，历经3个多小时，手术顺利完成，术后超声检测超声检测残存狭窄率小于20%，检测血流峰值流速达到cm/s，触诊血管震颤明显，术后首次透析顺利。
新技术的开展，需要多学科协作，共同努力。本次超声引导下动静脉瘘球囊扩张术的成功开展，展示了超声影像科、肾内科等科室之间的默契和团结，随着该技术在越来越多的患者中的应用，技术定会越来越成熟，造福更多的尿*症透析患者，医院的影响力。
双导丝球囊扩张+紫杉醇灌注治疗股动脉支架再狭窄
支架成形已经成为下肢动脉硬化闭塞中的主要手段，然而，支架后再狭窄或闭塞已经成为越来越大的问题，已经严重困扰着医生和患者亟待解决的问题。我们最近采用切割球囊技术加紫杉醇灌注治疗了1例股腘动脉支架后长段闭塞的患者，取得了良好的效果，现报告如下。
患者男性，60岁，主因左股浅动脉支架术后半年支架闭塞，单纯球囊成形术后3个月症状复发入院。患者因为下肢动脉硬化闭塞伴有严重下肢缺血在我院行左下肢动脉支架成形，然而，三个月后下肢再次出现左下肢间歇跛行，跛行距离米，检查发现左股动脉支架闭塞，再次行左股动脉支架内球囊扩张成形术，3个月前左下肢跛行症状再次复发。患者下肢踝肱指数（anklebrachialindex,ABI）右0.9左0.5患者伴有高血压、高脂血症、颈动脉狭窄、陈旧脑梗。下肢动脉血管造影显示：左股动脉支架内重度再狭窄（图1，2）。于年5月29日在局麻下行左下肢动脉支架内双导丝球囊（VASCUTRAK，美国巴德公司生产）（图3）成形（图4），球囊成形后再用阻断灌注球囊（图5）放置在支架的近远端，充盈球囊后向阻断球囊中间的的支架部位灌注30mg紫杉醇+30ml生理盐水（图6,7），5分钟后释放球囊，退出灌注球囊，造影显示血管通畅，无明显夹层和血栓（图8,9）。手术顺利，术后第三天患者出院。
讨论
由于支架成形具有创伤小，术后恢复快，并发症少的特点，已经成为国内近几年来治疗下肢股浅动脉硬化闭塞症的首选方案。然而，随着支架成形的广泛应用，发现支架后再狭窄或者闭塞的病例越来越多，尤其是糖尿病患者，支架内膜增生更为常见。
KandarpaK等研究了一项包含3例股浅动脉支架的荟萃分析显示：下肢动脉支架后再狭窄的进程在术后第6个月不会有明显的终止，而是会持续更长的时间，甚至数年。并发现1年、3年和5年通畅率分别仅为59％、52％和45％。如何治疗支架术后再狭窄或者闭塞？是目前一个亟待解决的问题。目前国外有药物洗脱支架和药物涂层球囊的问世，也许可以部分解决这个问题。但是目前国内没有相关产品上市，而且远期效果仍有待于进一步证实。
国外有作者报道采用紫杉醇在阻断球囊阻断血流情况下取得了一定效果，而我们在此基础上改良采用了双导丝球囊扩张病变部位，然后灌注紫杉醇。我们采用的双导丝球囊扩张导管主要是在球囊外面有2个导丝，在球囊充盈时，导丝对闭塞的血管壁有切割作用，可以减少血管夹层的发生，使闭塞动脉重新得到开通的同时，导丝对动脉壁有一个切割，然后再采用阻断球囊，在闭塞支架的2端充盈前后端阻断的球囊，此时灌注紫杉醇，可能有利于紫杉醇药物在动脉壁上的沉积，比较容易使紫杉醇粘附在被切割的血管壁上。关于紫杉醇的作用，有研究表明：紫杉醇能够作用在动脉壁上，具有疏水特性和潜在的局部释放能力，从而起到预防内增生的效果。本例患者的支架后内膜增生严重，术后三个月即出现再狭窄，而且单纯球囊成形三个月再次出现再狭窄，是一个顽固性的内膜增生患者。经过术前充分论证，我们认为采用双导丝球囊配合紫杉醇灌注可能是比较理想的方法。整个手术比较顺利，近期效果良好。不过，远期效果尚需要进一步观察。
图1-2，下肢动脉造影显示：股浅动脉支架内全称重度狭窄
图3，美国巴德公司的VASCUTRAK双导丝球囊
图4，双导丝球囊扩张支架内
图6，美国ThermopeutiX公司的阻断球囊
图6,7，阻断球囊阻断支架的近远2端，然后向支架内灌注紫杉醇和造影剂混合液
图8,9，最后造影显示：支架通畅，无限制性血流的夹层发生
血管堵了又堵药物球囊扩张术打通生命之路
患者阿姨
医生小伙
患者阿姨：大夫，我这冠心病为啥要放支架，支架是啥嘛？放那干啥嘛？你给姨说说
医生小伙：大姨你别急，血管支架是冠心病介入治疗的一种，是患者病情严重到一定程度时需要进行的治疗。因为管腔的狭窄是一些脂质沉积在冠状动脉的内膜下，而不是附着于管腔的内面，所以无法通过“冲刷”的方式直接去除。因此，要通过导管等器材，对冠状动脉狭窄、闭塞等病变植入支架等手段进行管腔的疏通治疗。比如下面这个图片：
患者阿姨：奥，我明白咧！就是心脏的血管让油堵住咧，得给血管里放个撑子，把堵的地方撑开！
患者阿姨：那小伙子，姨问你，放了支架一下奏好咧？姨这下吃嘛嘛香身体倍儿棒？
医生小伙：姨，支架也有局限性，小部分患者手术后，支架内可能再次出现狭窄，原本正常的血管也可能会产生新的病变，此时或许需要再次治疗。
患者阿姨：那为啥会狭窄？
医生小伙：出现这个情况的原因不一定完全归于支架本身，与支架植入后患者未能坚持服药，没有改变不良的生活方式，血压、血脂、血糖控制得不理想、遗传等有关。心脑血管疾病是终身性疾病，支架只是解决冠脉管腔狭窄最有效的方法之一，因此，一旦确诊为心脑血管疾病，必须积极地改善生活方式和坚持药物治疗。
患者阿姨：狭窄了咋办呢？
医生小伙：姨，医院近期刚治疗了一位支架内再狭窄患者，咱们一起看看，狭窄了怎么办。
据了解，70岁的宋阿姨1年前因冠状动脉严重狭窄植入1枚支架，术后宋阿姨感觉良好，胸闷、气短症状全部消失。宋阿姨想着没什么问题了，于是“放松警惕”，未严格遵嘱服药。
近期，宋阿姨胸闷胸痛等症状再次发作，在医院心血管病院心血管内科，经造影检查，显示支架内严重再狭窄。面对这一棘手问题，经过以主任为首的专家组综合评估后，认为目前最新技术药物球囊扩张术是最为理想治疗方案。
为了确保手术安全，医院特邀国内心血管内科及介入专家会诊，确定了药物球囊扩张术的治疗方法。随后，由主任带领专家团队为该患者行药物球囊扩张术。最终，经过专家组的共同努力，手术历时40分钟，让患者获得了新生。
主任介绍，药物球囊治疗支架内再狭窄是通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增值药物，抑制血管内膜增生，减少内膜炎症反应，大大降低血栓形成风险。
主任同时提醒支架植入患者，一定要严格规律作息、清淡饮食，遵从医嘱，不要随意停药和改变用药剂量，防止意外发生。
小编再次提醒各位兄弟姐妹大姨大叔爷爷奶奶，身体是革命的本钱！一定要养成良好的生活习惯，将疾病扼杀在萌芽状态！一旦发现不适，医院就诊，切记切记！
介入治疗脑血管病优势何在尝试单纯球囊扩张治疗青年脑血管狭窄
神外前沿讯，近日，“海河颅底外科高峰论坛暨第三届天津市医学会神经外科学分会颅底外科学术会议”医院举行（详见[述评]“高精尖”的颅底手术神经外科应有更大作为-记海河颅底外科高峰论坛）。
医院神经外科神经介入专业组组长肖福顺教授出席了此次论坛并接受了“神外前沿”的专访。
近十年来，中国神经介入事业在脑血管病治疗上迅猛发展，肖福顺教授表示，目前欧美的动脉瘤80%以上都首先介入治疗，开刀手术的占比很少，但目前国内开展介入治疗主要受限于医疗费用压力。
另外，脑血管狭窄的发病出现年轻化的趋势，针对青年患者，肖福顺教授团队开展了单纯球囊扩张，不植入支架的治疗，以此让青年患者能够获得更好的治愈机会。
以下是神外前沿与肖福顺教授对话实录：
神外前沿：颈动脉狭窄，该如何选择颈内动脉剥脱CEA手术和介入治疗？
肖福顺：目前也没有明确标准，选择哪个治疗手段更好，这个两个手术都是有适应症的，CEA手术有位置的局限，最起码上下得够得着，介入治疗则没有位置的局限，但支架也有不适合的，比如像特别硬的钙化斑块、远端血管有迂曲的。
支架能够解决CEA手术解决不了的，比如像颅内的或者有骨骼遮挡的。介入手术的再狭窄率相对于CEA手术要多一些，但也没有哪个试验明确证明哪种更好。
病人在两种手术都适合的情况下，我们就会和病人充分沟通，让病人自己选择。国内与国外有些不同，国外通常高龄患者做CEA手术，因为这些患者植入支架后可能会出现心律和血压上的一些变化，CEA就没有这些问题，但是咱们国内恰恰是高龄和身体虚弱的患者做介入治疗的更多。
神外前沿：目前国内颈动脉狭窄，做介入的比例高，还是做CEA手术的比例高？
肖福顺：医院都能开展，做CEA在国内普及率低，所以目前还做支架（介入）的多。医院，CEA和介入的比例差不多。
神外前沿：适合做介入的是哪些病种？
肖福顺：主要是两大块，一类是缺血性疾病，包括血管狭窄，动脉闭塞取栓，颈动脉、大脑中动脉、椎基底动脉狭窄的支架治疗；另外一例是出血类疾病，包括动脉瘤、动静脉脑血管畸形、CCF（外伤性颈动脉海绵窦瘘）、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形。还有一些肿瘤的血运特别丰富，我们可以先栓塞一下以减少手术出血。
神外前沿：医院脑血管介入的发展概况?
肖福顺：我们做支架有不同的分类，还包括颅内的支架。基本上我们支架每年台左右，像有些椎基底动脉狭窄、大脑中动脉狭窄等风险相对比较高的病人，我们做的相对比较多一些。颈动脉狭窄的剥脱手术（CEA）每年在多台，支架在70-80左右，相对CEA要少一些。
现在脑血管狭窄的病人有年轻化的趋势，我现在做了30例左右的很年轻的病人，其中最年轻的病人29岁，大脑中动脉狭窄，我们就是单纯的球囊扩张，不放支架，后来复查显示效果也很好。
神外前沿：年轻患者和老年患者在治疗上，有什么区别吗？
肖福顺：年轻患者的血管，相对来说还是弹性好一些，所以通常球囊扩张再加上药物等强化治疗，很多病人的预后还是不错的。很多老年患者的斑块相对比较硬，球囊扩张之后的血管管腔恢复不了。我们把45岁以下的定义为年轻患者，现在我们的患者中30多岁的也不少。
神外前沿：只用球囊扩张而不放支架，患者能从哪些方面获益？
肖福顺：患者体内没有支架，以后可能就没有再狭窄的问题了。患者短期内通过药物，之前通过饮食、体育锻炼等生活习惯的改变，很多病人能够得以恢复。因为支架毕竟是异物，而球囊扩张一下，恢复血管流速之后又撤出来，这样血管内没有遗憾，以后患者能够更好的恢复正常。
神外前沿：诊断年轻患者的球囊扩张，是医院做的比较多吗？
肖福顺：应该说我们相对做的比较多。
神外前沿：这批年轻患者随访时间是多少，效果怎么样？
肖福顺：随访主要包括门诊、电话和影像学上的随访，其中最准的就是DSA造影的随访，还有一部分病人做CTA、MRA进行随访。最早一个病人是年做的，现在快10年了，术后五年之内一直有随访，后来病人不来看了，因为康复了，没有症状了。现在通常手术后一两年内会随访，半年可能有造影的复查，现在看来这些病人恢复的都不错。
神外前沿：这一直30多人的病例，发病是什么情况？
肖福顺：大脑中动脉和椎基底动脉的狭窄，其中大脑中动脉的多。
神外前沿：发病率？
肖福顺：现在颅内需要做支架的患者，最常见的就是大脑中动脉和椎基底动脉，其它的血管像大脑后动脉、大脑前动脉等，有些即使是闭塞了但通常症状不会很重，但大脑中动脉和基地动脉通常会很重，所以我们重点做的这部分。
神外前沿：为什么会出现年轻人发病？
肖福顺：大部分是这些人生活习惯不好，患者中肥胖比较多。
神外前沿：球囊扩张的技术挑战和难度在哪里？
肖福顺：其实我们放支架时，有时候也是先用球囊扩张，扩完之后再上支架。一般扩张时会备着支架，因为有时候扩张后血管内膜撕裂会出夹层，如果出夹层就把支架贴上。当然，我们这组做球囊扩张的病例并没有出现类似的问题。
所以选择好球囊很关键，像大脑中动脉一般血管直径2.5mm，我们的球囊扩张时分次扩，不是一下子扩得那么大，比如第一次用1.5mm的球囊扩张，然后过两三个月，再用2mm的球囊扩张，一般扩到2mm就不再扩了，等到复查时，一般血管也就恢复了。
神外前沿：神经介入在国内发展最大的挑战是什么？
肖福顺：主要是经济问题，血管病中缺血的是一部分，大部分还是出血的，如动脉瘤、血管畸形、复杂的动静脉瘘等。像大的动脉瘤的治疗上，经济就是个问题，介入治疗可能要十几万甚至几十万，耗材的费用是个问题。
神外前沿：巨大动脉瘤也可以介入治疗？
肖福顺：对，很多巨大动脉瘤介入治疗就可以解决，现在的血流导向密网支架等、或普通支架借助弹簧圈栓塞等很多方式。欧美的动脉瘤在80%以上都做介入，开刀手术很少。国内主要是经济问题，开颅医院也就4-5万元人民币，动脉瘤栓塞特别小的五六万，大部分少则十万，大的动脉瘤二十多万。
神外前沿：除了费用因素，介入治疗动脉瘤的效果怎么样？
肖福顺：介入治疗相比开颅手术最起码康复的快，根据一项从年-年的临床试验显示，还是介入效果要好，这都是公认的了。最初认为介入治疗动脉瘤的效果不行，现在介入在动脉瘤的治疗效果上已经明显优于手术了。
神外前沿：介入和手术，我们发现还是有合作关系的，是否看好复合手术模式？
肖福顺：肯定需要复合手术室模式，比如像脑血管畸形手术，开刀手术毕竟要切掉一块，有可能会造成功能损伤，深部的脑血管畸形，我们可以用介入手段先把深部的栓塞掉，浅部这部分再手术切除。当然，单独采用介入治疗也不行，很难一次全部都栓塞掉，只有介入和栓塞结合，才能一次手术将病人治愈。
再比如一些大的动脉瘤，患者无法承受介入的经济压力，又在颅底，这样介入在下面放球囊，上面手术开颅，两种手段联合起来，会有很大的帮助。
另外，我们还做很大脊髓的血管畸形，术中造影证实血管然后手术，对病人提高疗效很有帮助。
神外前沿：介入发展比较快，是哪个阶段？
肖福顺：在最近10年，介入发展比较快。现在介入主要治疗已经发现的血管狭窄的或动脉瘤，现在还有很多新领域在开展，比如大血管闭塞的急性取栓，因为急性埂塞的病人特别多，原来这部分病人的致残率和死亡率都很高，介入治疗可以把血栓取出来。
取栓用专门的取栓支架还有抽吸的，可以导到血栓的部位回收，也可以用支架跨过血栓，然后把支架打开，将血栓和支架作用在一起五分钟再拉出来。一边抽吸一边拉，血栓就取出来了。
颈内动脉支架术后急性闭塞抽吸取栓及球囊扩张术
基本信息
患者：男性，60岁，右利手，主诉“发作性言语不能，右侧肢体无力1月”。
入院查体：BP为/90mmhg，神志清，言语流利，左侧肢体肌力5－级，左侧病理征阳性。
既往：脑梗死病史3年，遗留左侧肢体活动略欠灵活。糖尿病史14年。
辅助检查：头颈部CTA示右侧颈内动脉闭塞，左侧颈内动脉起始段重度狭窄，左侧锁骨下动脉闭塞。锁骨下动脉超声示左锁骨下动脉盗血综合征（Ⅲ期），左椎血流反向。
初步诊断：
短暂性脑缺血发作
左侧颈内动脉起始段重度狭窄
左锁骨下动脉盗血综合征
脑梗死后遗症
▼头颈部CTA
▼DSA
▼支架置入
▲左侧颈内动脉起始段治疗：5mm×30mm球囊预扩，9mm×40mm（EV3）置入。
病情变化：
年11月15日，术后第4日患者突然出现言语不清，右侧肢体活动不灵。查体示不完全运动性失语，右侧肢体肌力2级，右侧病理征阳性。且病情呈进行性加重！
?急查颈动脉超声示，左侧颈内动脉起始段以远未见血流，支内血栓形成。
?急查头颅CT，未见出血及新病灶。
?迅速联系介入室，急诊手术。
▼左侧颈内动脉起始段支架。
▼左侧颈内动脉起始段以远未见血流，支架内血栓形成。
▼将8FGulding导管顶在闭塞近端，用50ml注射器用力进行负压抽取2次，抽出约80ml血液，见有泥沙样血栓，造影见血管部分再通。
▼送入5mm保护伞，用6mm×30mm球囊送至狭窄处扩张2次，压力10atm。造影显示血流改善，支架处已通畅，颅内显影良好，撤出保护伞，发现伞内大量血栓。
?术后给予替罗非班抗血小板聚集治疗24小时。
查体：神志清，运动性失语，无面舌瘫，上肢肌力3级，右下肢肌力4级，右侧病理征阳性。
支架成形术与球囊扩张术治疗例髂静脉受压综合征的疗效分析
摘要：
目的：评价支架成形术与球囊扩张术治疗下肢髂静脉受压综合征（IVCS）的效果。
方法：回顾性分析年1月至年12医院血管外科收治的例下肢IVCS患者的临床资料，其中例患者行髂静脉支架成形术＋球囊扩张术治疗（观察组），86例患者行球囊扩张术治疗（对照组）。比较2组患者静脉的血管通畅率、静脉反流和生活质量的改善情况。
结果：支架成形术的成功率为％，4年随访患者的静脉通畅率为93.3％。相比对照组，观察组在术后肢体症状（疼痛、水肿、溃疡）和部分生命质量方面获得明显改善（均P＜0.01）。而对照组具有较高的血栓后综合征复发率（P＝0.）。
结论：支架成形术治疗下肢IVCS具有良好的中远期临床疗效和支架通畅率。
关键词：髂静脉受压综合征；支架成形术；球囊扩张术；通畅率
髂静脉受压综合征（iliacvein
