医院可以治疗白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/作者:刘鹏(医院)
动脉粥样硬化是一种全身性疾病，可导致动脉管壁增厚、变硬，失去弹性和管腔狭窄。随着人口老龄化，颈动脉合并冠状动脉狭窄的患者日益增多。颈动脉狭窄与冠心病属同源性疾病，有显著的相关性，随着冠状动脉狭窄程度加重，颈动脉狭窄亦有加重趋势。行冠状动脉搭桥患者的围手术期脑卒中的发生率随年龄的增长显著增加，其主要原因之一就是同时合并颈动脉硬化狭窄，进而引起血流流速下降、溃疡型颈动脉斑块的血栓脱落，冠脉搭桥手术围手术期的血压下降会增加脑卒中的发病率。脑卒中是冠状动脉搭桥术后的主要死因之一，颈动脉重度狭窄是独立危险预测因素；而心肌梗死是颈动脉内膜剥脱术后早期和晚期最主要的死因。当颈动脉与冠状动脉狭窄并存，且均有明显的血流动力学改变时，如何选择合理的手术方式就变得尤为重要。处理方式通常包括分期和同期处理，前者又包括先期行颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA），术后择期行冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting，CABG），或先期行CABG，后期行CEA；后者则行联合手术，同期解决颈动脉和冠状动脉狭窄。
目前，国际上已有超过篇文献讨论了这种颈动脉、冠状动脉联合病变的治疗策略，其中包括两项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的结果汇报（年和年），和大量的回顾性队列研究及荟萃分析。有明确证据的是，合并重度颈动脉狭窄（大于70％）的冠心病患者，单纯行冠状动脉搭桥术发生脑中风的风险明显提高，而预防性颈动脉内膜剥脱术或同期行CEA和CABG能明显降低围手术期脑中风的发生率。同时大量数据证实，同期行CEA和CABG并不增加围手术期风险和病死率。
我单位从年开始同期行CEA和CABG治疗此类患者，效果满意。年1月至年5月收治52例并存颈动脉与冠状动脉狭窄的患者，均实施了同期CEA和CABG手术。所有患者术前均行冠状动脉和颈动脉造影明确诊断。先行CEA再行CABG患者51例，1例先行CABG再行CEA。CEA全部为单侧，术中均使用颈动脉转流管，并采用人工血管补片加宽颈动脉切口。无手术死亡病例，无围手术期心肌梗死、脑血管意外。1例于术后1个月因下肢动脉硬化闭塞症行右侧股-腘动脉人工血管搭桥术。术后随访6-84个月，无心脑血管事件发生。
我单位经验是：患者年龄＞60岁，因冠心病或脑血管疾病就诊，常规行颈动脉和冠状动脉无创或有创检查，以明确病变。如果一侧颈动脉狭窄＞70％，同时存在冠状动脉左主干病变和（或）３支血管病变，稳定性心绞痛患者行同期手术，严重脑缺血发作伴不稳定性心绞痛发作的患者也可考虑同期手术治疗，术前需放置IABP导管。我中心所有的同期手术中，除1例术前存在心源性休克先行CABG外，其余皆为先完成CEA，后行CABG。对合并冠状动脉、颈动脉严重狭窄的患者，拟行CABG、术前行颈动脉血运重建，手术安全、成功率高，可降低高手术风险患者术后发生脑血管事件的概率。对于合并血流动力学不稳定、ST-T改变、低血压及心动过缓的患者，术前可放置IABP导管，一定程度上可增加脑灌注压，改善脑部供血，然后完成冠状动脉及颈动脉血运重建术。所有的联合手术患者，术后恢复较好，围手术期未发生脑血管意外、急性心肌梗死及严重并发症。同期CEA联合CABG风险可控，效果肯定，预后良好，是一种值得推荐的术式。
近年来，颈动脉支架植入术（carotidarterystenting，CAS）逐渐得到人们的认可，成为症状性和无症状性颈动脉狭窄的一项与CEA疗效相当的治疗方式。随着杂交手术室的普及，很多中心开始实施CAS联合CABG治疗颈动脉、冠状动脉合并病变。从文献数据汇报看，结论褒贬不一，目前还没有令人信服的大宗报道或RCT结果。自我单位设立杂交手术室以来，曾行CAS联合CABG两例，均是先行CAS，后行CABG。行冠状动脉搭桥时，两例手术在搬动心脏过程中均出现心跳骤停，并立即实施电除颤和心脏按压。虽然两例患者都顺利恢复出院，但由于术中抢救，CABG并未实现完全性血运重建。根据我们的经验，由于颈动脉支架释放所导致的血流动力学异常以及其术后更为积极的抗血小板治疗，CAS可能并不适合同冠状动脉搭桥手术联合实施。
从当前国际和国内的临床实践来看，CEA联合CABG并没有增加手术风险及中远期的死亡率，而且在获取冠脉搭桥移植血管的同时实施颈动脉内膜剥脱术，并没有明显地延长手术时间。目前还没有明确的数据能证实预防性颈动脉内膜剥脱术和CEA联合CABG手术的孰优孰劣。但在我们中国特色的医疗大背景下，联合手术能明显地降低患者的医疗开销，同时能有效地平衡治疗时的手术风险，CEA联合CABG的术式可能是治疗我国颈动脉合并冠状动脉病变患者的最佳选择方案。当然，具体手术方式的选择，还要依据患者的基本情况、冠状动脉和颈动脉病变的范围和严重程度、当地医疗条件以及手术团队的经验、能力来确定。
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