本期主编
杨海华
医院介入神经病学博士毕业，现为医院神经内科副主任，任北京神经内科脑血管病专业委员会委员、北京神经内科介入分会委员、中国卒中学院神经介入分会青年委员会委员、中国老年保健医学研究会慢性病防治管理委员会委员。发表中文核心期刊论文20余篇，SCI3篇，长期从事脑血管病介入治疗工作。
病例
病史
患者中年男性，主因：“突发右侧肢体无力、言语不能1.5小时”入院。
既往史：体健，有吸烟史。
现病史：患者入院前1.5小时安静状态下出现右侧肢体无力、言语不能，症状逐渐加重，随后出现意识不清，伴双眼向右侧凝视，急呼叫急救车送入我院急诊，查血糖示8.5mmol/L，头CT未见明显异常
入院查体：神志不清，嗜睡，双眼向左侧凝视，查体不能配合，混合性失语，右侧肢体肌0级，右侧病理征阳性。NIHSS评分：14分初步诊断：脑梗死左侧颈内动脉系统大脑中动脉闭塞可能
患者非增强CT扫描未见出血，ASPECT评分：9分。
治疗方案
1、患者突发右侧肢体无力、失语，综合考虑左侧颈动脉系统急性闭塞可能性大
2、向家属交待病情后予以静脉溶栓治疗并立即上台行脑血管造影，必要时血管内介入取栓治疗
行主动脉弓造影示：右侧颈内动脉系统、椎基底动脉系统血流通畅，左侧大脑中动脉未见显影，考虑闭塞
治疗策略
1、患者右侧肢体无力、失语、意识不清，定位在左侧颈内动脉系统，结合造影结果考虑病变为左侧大脑动脉M1段闭塞；
2、采取支架结合中间导管抽吸的方法进行取栓；
3、患者中年男性，大脑中动脉闭塞原因不明，取栓后如果仍然不能开通，可行补救性治疗，包括血管成形术、替罗非班抗栓治疗。
手术过程
穿刺右侧股动脉，置入8F动脉鞘，沿鞘送入8F导引导管、多功能导管组合，在导丝导引下将8F导引导管送入左侧颈内动脉远端，沿导引导管送入颅内支持导管至颈动脉末端。
沿颅内支持导管送入微导丝、微导管组合，将微导管送入到大脑中动脉M2段，“冒烟”示远端血管通畅。
沿微导管释放颅内取栓支架4-30mm至闭塞处。支架释放后，将颅内支持导管沿支架导丝送入到大脑中动脉，负压抽吸中间导管，支架释放5分钟后在负压下回撤支架，可见少量血栓。第一次取栓后复查造影示血管再通，TICI血流3级，局部狭窄，予以替罗非班12ml导管内注入，并予以静脉泵入替罗非班9ml/H。
观察10分钟后复查造影，示大脑中动脉起始部重度狭窄，前向血流减慢。
第一次球囊扩张
支架取栓后血管再狭窄，予以球囊2.0-10mm扩张，扩张后血管狭窄好转。
第二次球囊扩张
第一次球囊扩张后观察10分钟，血管再次狭窄，血流减慢，再次予以球囊2.0-10mm扩张，扩张后血管狭窄好转。
第三次球囊扩张
第二次球囊扩张后观察10分钟，血管再次狭窄，血流减慢，再次予以球囊2.0-10mm扩张，扩张后血管狭窄好转，但局部仍有狭窄且伴有高密度血管影。
再次经导管内注入替罗非10mm，观察10分钟后复查造影示血流通畅，前向血流好转，未见高密度血栓影，结束手术，行DynaCT检查未见出血。
术后
术后患者症状明显好转。
查体：神志清楚，轻度混合性失语，右侧肢体肌4+级，右侧病理征阳性。NIHSS评分：4分
术后24小时复查头颅CT未见出血及大面积脑梗死。
术后1周复查头MRI示左侧额、顶叶散在缺血灶，头MRA示左侧大脑中动脉血流通畅，未再出现闭塞。
术后10天患者症状明显好转。
查体：神志清楚，语利，四肢肌力5级。NIHSS评分：0分，mRS评分0分。
总结
该病例为中年患者，既往体健，无脑血管病高危因素，结合影像特点，考虑夹层继发血栓形成，引起远端栓塞及低灌注；
取栓后予以血管成形术，但反复闭塞及局部血栓形成，术中曾考虑使用支架置入，但因大脑中动脉早分叉，M1段较短，且直径较大脑前动脉及颈动脉末端血管细，支架不好定位，支架后再闭塞难以处理，因此尽量不植入支架，术后1周复查头MRA未见明显狭窄，支持夹层病变可能；
取栓后补救性治疗（包括球囊扩张成形、替罗非班抗栓等）具有一定的可行性及有效性。
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