擅长临床白癜风研究的专家 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170624/5488020.html中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南
制定者：
中华医学会神经病学分会
中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组
急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组
概要：
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证
一、适应证
1.年龄18岁以上。
2.大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。建议动脉溶栓:前循环闭塞发病时间在6h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内；机械取栓:前循环闭塞发病时间在8h以内，后循环大血管闭塞发病时间在24h内。
3.CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。
4.急性缺血性脑卒中，影像学检査证实为大血管闭塞。
5.患者或法定代理人签署知情同意书。
二、禁忌证
1.若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。
2.活动性出血或已知有出血倾向者。
3.CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死（超过大脑半球1/3)。
4.血小板计数低于x/L。
5.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。
6.近2周内进行过大型外科手术。
7.近3周内有胃肠或泌尿系统出血。
8.血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。
9.药物无法控制的严重高血压。
10.预期生存期小于90d。
11.妊娠。
一、动脉溶栓及静脉-动脉序贯溶栓
推荐意见：
（1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗（I级推荐,B级证据）；
（2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推荐，B级证据）；
（3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者,经过严格评估可行动脉溶栓（Ⅲ级推荐，C级证据）；
（4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法（Ⅱ级推荐,B级证据）；
（5)动脉溶医院进行（I级推荐，C级证据)。
二、机械取栓、碎栓
推荐意见
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（1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓（I级推荐,B级证据）；
（2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓（Ⅱ级推荐，B级证据）；
（3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓（Ⅱ级推荐，C级证据）；
（4)在严格筛选的基础上,可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通（Ⅱ级推荐，B级证据）；
（5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器（I级推荐，A级证据)。
三、急性期血管成形术及支架置入术
1.急性期颅内血管成形术及支架置入术/p>
推荐意见：
（1)颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈部动脉粥样硬化重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中(Ⅲ级推荐，C级证据）；
（2)急性期颅内动脉球囊成形术/支架置入术的有效性尚不确定，可根据患者个体情况选择使用(Ⅲ级推荐,C级证据）。
围手术期管理
一、快速行动
脑卒中团队成员紧密协作，尽量缩短接诊患者到动脉穿刺的时间:包括神经科医生快速评估患者；影像学检査后迅速将患者送往导管室；导管室护士及时做好术前准备;与患者（家属）交代病情并签署知情同意书；神经介入医生快速实施股动脉穿刺。目前，国际上关于脑卒中绿色通道流程的时间管理目标见表1。
二、介入治疗方式
手术中强调会诊讨论的作用，形成介入团队快速的讨论协商机制，选择适合患者的个体化介入治疗方式，如动脉溶栓、机械取栓、球囊碎栓或支架置入术。
三、麻醉方式
麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉，可根据患者情况及导管室条件决定麻醉方式。
四、围手术期药物管理
1.溶栓药物:动脉溶栓可采用rt-PA或尿激酶。rt-PA的最佳剂量尚不确定，一般为静脉溶栓的1/3,可经微导管内给药，注射速度通常为1mg/min。尿激酶总剂董一般不超过60万U，注射速度为1~2万U/min。推荐每10分钟造影观察血管再通情况，以最小剂量达到血管再通。
2.抗血小板药物:机械取栓术后应常规给予抗血小板药物治疗。若是行急诊支架置入术，术前应予服用负荷剂量抗血小板药物（阿司匹林mg及氯吡格雷mg);术后每天联合服用阿司匹林mg及氯吡格雷75mg,至少1个月；之后，长期服用阿司匹林。对于静脉溶栓后联合急诊支架治疗,术后的抗栓药物使用尚缺乏循证医学数据，需要开展进一步临床研究。
3.血压管理：为防止过度灌注综合征的发生，对于血管再通的患者，要求术前血压控制在/mmHg以下;血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20~30mmHg水平，但不应低于90/60mmHg。
4.他汀类药物:围手术期他汀类药物的使用原则目前尚无统一标准。行急诊血管介入治疗的患者，需尽早服用他汀类药物。若急性脑梗死患者病前服用他汀类药物，围手术期需继续服用;若发生脑梗死之前未服用过他汀类药物，建议即刻启动他汀类药物治疗。对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，可以给予强化他汀类药物或联合治疗。
并发症及处理
一、脑血管栓塞
在血管内介入治疗中，可发生责任血管的次级分支和其他部位脑血管栓塞,给患者带来严重并发症。具体处理策略为:首选机械取栓，若取栓失败，可考虑采取包括导丝和球囊辅助的机械碎栓治疗；同时可采用溶栓药物，包括尿激酶、rt-PA及血小板膜糖蛋内Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂（如替罗非班）。
二、血管再通后闭塞
血管再通后闭塞多因术中血管内膜损伤诱发急性血栓形成，导致血管再闭塞。因此，术前需予充分抗血小板聚集治疗。急诊手术治疗的患者可同时服用mg阿司匹林和mg氯吡格雷。关于急性支架内血栓形成，目前仍然缺乏统一的处理标准。可选择下列两种方法：
（1)动脉或静脉途径使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂；
（2)有条件可紧急行支架置入术，亦可与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂联合治疗。
三、过度灌注脑损伤
血管再通后过度灌注综合征是一种非常严重的并发症，可能与血管再通后血流量显著增加有关，应严密监测血压及临床症状和体征。处理方法如下：(1)对术后血压仍高者将原有血压下调20~30mmHg;(2)并发脑水肿时，给予甘露醇脱水,必要时行去颅骨瓣减压术。
四、其他并发症
与脑血管造影相关的并发症处理可参考年发表的《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》。
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中国缺血性脑卒中血管内治疗指导规范
制定者：
国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会
概要：
适应证：
（1）年龄在18-85岁；
（2）前循环：动脉溶栓在发病6小时内，机械取栓及血管成形术在发病8小时内，后循环：可延长至发病24小时内，进展性卒中机械取栓可在影像学指导下，酌情延长治疗时间；
（3）临床诊断急性缺血性卒中，存在与疑似闭塞血管支配区域相应的临床症状和局灶神经功能缺损，且神经功能损害症状及体征超过60分钟不缓解；
（4）美国国立卫生院神经功能缺损评分（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）在8分到25分之间；后循环进展型卒中可不受此限。
（5）影像学评估：CT排除颅内出血；脑实质低密度改变或脑沟消失范围1/3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1/3；医院，建议行头颈CTA或MRA检査，证实闭塞的责任血管；医院，建议行头颅CTP检査，证实存在缺血半暗带；
（6）患者或患者亲属理解并签署知情同意书。
禁忌证
（1）最近3周内有颅内出血病史，既往发现脑动静脉崎形或动脉瘤未行介入或手术治疗；
（2）药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥mmHg，或舒张压持续≥mmHg)；
（3）已知造影剂过敏；
（4）血糖2.8mmol/L或22.0mmmol/L；
（5）急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）1.7或血小板计数x/L;
（6）最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺史；最近14天内有大手术或严重创伤病史；最近21天内胃肠道或尿道出血，最近3个月内存在增加出血风险的疾病，如严重颅脑外伤、严重肝脏疾病、溃疡性胃肠道疾病等；既往1个月内有手术、实质性器官活检、活动性出血；
（7）疑脓*性栓子或细菌性心内膜炎；
（8）生存预期寿命90天；
（9）严重肾功能异常。
急诊全脑血管造影
推荐意见
1.建议应用Qureshi分级量表评价脑动脉闭塞部位和侧支循环状况对病变的严重程度；
2.推荐Qureshi2级以上考虑行血管内治疗；
3.推荐TICI
