近年来，全身麻醉下的介入手术越来越多，造影剂对患者循环和器官灌注的影响显得非常重要。静脉注射碘化非离子型造影剂（CM）可引起与造影剂粘度、亲水性、离子性和pH相关的流变学、凝血系统、生理学、电生理学和血流动力学效应。有报道称，在冠脉造影或血管造影过程中使用低渗造影剂（LOCM）能显著降低肾脏平均血流量，并影响心率和左心室舒张末期压力。既往研究对麻醉过程中所采集的数据分析后结果显示，在CT引导下肝脏病灶射频消融术中静脉输注LOCM后可出现自限性收缩压下降（变化值25mmHg）。目前，尚无文献系统性评价静脉注射造影剂后患者出现低血压的程度和持续时间，此问题是否具有临床价值尚属未知，值得探讨。年3月，AnesthesiaAnalgesia杂志针对此问题进行了研究报道。
背景
静脉注射碘化非离子型造影剂（CM）可引起与造影剂粘度、亲水性、离子性和pH相关的流变学、凝血系统、生理学、电生理学和血流动力学效应。CM可导致严重心肌抑制，在既往合并冠状动脉狭窄的患者更为严重，这可能是由于心肌细胞过长时间暴露在CM中所致。此外，CM还可抑制体内酶活性、损害免疫系统、干扰组织微循环甚至引起低血压性器官缺血，导致这些损害发生的原因可能是静脉注射高渗CM后引起血浆渗透压迅速增加所致；高渗状态和CM的化学*性效应增加了血液循环中自由水容量，进而影响血管内容量和外周血管阻力。渗透压的差异可用来解释等渗造影剂（IOCM）和低渗造影剂（LOCM）的不同血流动力学效应。术中短时间低血压（平均动脉压55mmHg）可能与缺血再灌注损伤、急性肾功能不全、血清肌酐水平与心肌损伤标记物升高相关。在无法连续测量血压的情况下，可能未能及时监测到自限性低血压的发生，因此，静脉注射CM后低血压程度与持续时间，以及临床相关性尚待研究。
方法
本研究进行了一项对照、双盲、前瞻性、随机IV期临床试验。研究对象为拟全身麻醉下行CT引导下射频消融术（RFA）的肝肿瘤患者，所有患者常规进行有创动脉压监测。纳入标准：患有原发性和继发性肝肿瘤的18岁以上的成年患者，ASA分级Ⅰ~Ⅲ级，在全身麻醉下行立体定向射频消融（SRFA）手术，使用造影剂。研究中所用药物为低渗造影剂碘普罗胺（LOCM组）和等渗造影剂碘克沙醇（IOCM组）。排除标准：无法耐受或既往有CM过敏反应证据的患者，估计肾小球滤过率45ml/(min?1.73m2)、严重冠状动脉疾病、主动脉瓣疾病、颈动脉狭窄以及麻醉前接受咪达唑仑（操作前30min，口服剂量3.75~7.5mg）以外术前用药的患者。
SRFA手术在全身麻醉患者中实施，首先需要使用CM进行增强CT扫描进而对消融方案进行计划，另需通过非增强CT扫描检查穿刺针位置是否适当，并在消融操作后再次使用CM进行增强CT扫描最终检查消融范围是否合适。
注射CM时需使用自动泵注器以3ml/s的速度经独立外周静脉通路泵注约80~ml（以2倍患者体重计算，最小80ml，最大ml）。随后患者在进行非增强CT扫描过程中，通过自动泵注器给予生理盐水溶液（NSS）作为安慰剂对照，其使用剂量和注射速率与先前使用CM时的设置值完全相同。选择NSS作为对照可产生与测试药物类似的容积效应，从而达到活性安慰剂的标准。
主要研究指标：静脉注射IOCM和LOCM前、后的全身血压、心率和脉搏血氧饱和度的量化改变。收缩压/舒张压下降的定义为较基础血压值下降25/12.5mmHg。次要研究指标：静脉注射CM和等量普通生理盐水（NSS）后患者出现的潜在差异变化，评估CM给药后每小时尿量的差异化改变。
结果
年11月至年5月期间，共计完成40例患者的入组分析（LOCM组和IOCM组各20例）。
动脉血压
与给药前1min获得的血压基础值相比，全身血压首先出现轻度升高，随后出现下降并在3min后恢复至高于初始状态的水平（图1和表1）。从CM开始用药至血压下降的平均时间，LOCM组65±36s，IOCM组73±43s；从血压下降到恢复正常血压的时间，LOCM组为±61s（25~s），IOCM组±20s（90~s）。仅在LOCM组给药后观察到收缩压下降超过25mmHg伴低血压（收缩压80mmHg）（见表1和图2）。CM给药后的平均收缩压/舒张压值下降至：LOCM组79/43mmHg，IOCM组/62mmHg（P0.）。LOCM组20例患者中有12例（60％）收缩压80mmHg，平均动脉压55mmHg，平均动脉压最低为39mmHg。与CM给药前1min获得的血压基础值相比，LOCM导致平均收缩/舒张减少31/16mmHg。对于LOCM或IOCM，在第一次和第二次CM给药之间没有观察到全身血压的显著统计学差异。
使用NSS后血压初始阶段轻度上升，趋势与CM一致（P0.）（图2）。比较LOCM和NSS使用后的血压最低值，收缩压（28±17mmHg;P0.）、舒张压（12±6mmHg；P0.）和平均动脉压（18±9mmHg;P0.）在两组间的差值均具有统计学意义。LOCM和NSS使用后3min血压显著升高，尤以LOCM组更明显，收缩压、舒张压和平均动脉压在两组间差值分别为9±16（P=0.），4±7（P=0.）和6±11mmHg（P=0.）。
图1：低渗造影剂（LOCM）和等渗造影剂（IOCM）组收缩压（mmHg）箱形图比较：造影剂（CM）注射前1min的血压基础值（—），CM注射后血压最高值（--）及最低值（…）和注射后3min的血压回升值（-.-.-）
图2：低渗造影剂（LOCM）和等渗造影剂（IOCM）组收缩压（mmHg）箱形图比较：普通生理盐水（NSS）注射前1min的血压基础值（—），注射后血压最高值（--）及最低值（…）和注射后3min的血压回升值（-.-.-）
心率
当血压最低时心率：LOCM组62.9±11.7bpm，IOCM组55.7±10.3bpm（P=0.）。对比CM应用前1min血压处于基础水平时的心率，LOCM组心率中位数（四分位间距）加快4（2-11）bpm，IOCM组加快1（1.5-3.5）bpm（P=0.）。
脉搏血氧饱和度
当吸入氧浓度（FIO2）为0.35~0.45时，在全身血压最低时脉搏血氧饱和度在LOCM组和IOCM组间差值为1％±2％，差异无统计学意义。
每小时尿量
与IOCM组相比，LOCM组尿量较多（P=0.）。每小时尿量平均值（四分位数间距）在LOCM组为3.7（1.7-4.4）ml/(h?kg)，IOCM组为1.8（0.7-2.3）ml/(h?kg)（P=0.）。手术48h后，血清肌酐浓度无显著差异（P=0.）。
结论
与IOCM组相比，LOCM组产生的短暂性血压下降和心率加快具有统计学差异。考虑到全身麻醉下CT引导的介入手术呈现逐渐增加的趋势，麻醉科医师和放射科医师应在此期间密切
