“神外例说”脑脊液管理病例专栏由美敦力打造，旨在针对脑脊液管理领域优秀诊疗经验分享、交流的整合平台，促进神外科学研究与发展。
本期病例主题：完美引血，力管降压
病例来源：美敦力第一届神外有声病例大赛全国总决赛优秀病例
分享嘉宾：王英滨
王英滨
沈医院
病例演讲视频
病例分析
病例
?基本信息
患者，女性，58岁
主诉：突发意识不清伴小便失禁6小时。
现病史：约6小时前意识不清，4小时前被家人发现，有恶心呕吐、小便失禁，来我院急诊，头部CT提示：蛛网膜下腔出血；梗阻性脑积水。收入我科。
既往史：体健，无高血压、糖尿病等疾病。
?入院检查
查体：T:36.8℃，P：74次/分，R：8次/分，BP：66/93mmHg，意识不清，呼唤偶尔能睁眼，不能言语，刺痛能定位，双侧瞳孔等大直径约3.5mm，光反射迟钝，颈强（+），四肢偶有不自知活动。Hunt-hessIII级。
辅助检查：
心电图：正常
抽血化验指标：正常
家属非常积极，要求急诊入院即造影+介入手术治疗。
急诊头部CT
?诊治经过
诊断：自发性蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔及脑室出血；左侧后交通动脉瘤；梗阻性脑积水。
造影结果：考虑前交通动脉的双分叶动脉瘤为本次破裂出血的责任病灶
治疗策略：急诊全麻下支架辅助前交通动脉瘤介入栓塞术+脑室外引流术
左侧大脑前动脉分出双侧A2，动脉瘤的两个分叶：大的2X3X2mm，小的.5X2X.5mm。左侧后交通动脉瘤4X5X4mm（未破裂择期处理）。
在支架辅助下，应用4枚弹簧圈，前交通动脉瘤得到了满意的栓塞。动脉瘤栓塞术后，全麻继续行钻孔双侧脑室外引流手术。
?术后结果
术后第一天，状态同术前，右上肢刺痛可回缩，右下肢瘫。术后8小时头引75ml。替罗非班泵入24小时。尿激酶脑室内给药融化血凝块。
术后第二天，双侧头引24小时ml淡红色，停用替罗非班前4h，鼻饲拜阿司匹林00mg+波立维75mg。（复查头部CT，引流位置良好，第3、4脑室内血液明显被引出）。
术后第四天，患者意识状态逐渐好转，自主睁眼，可言语，右上肢肌力III级，右下肢瘫痪，抬高右侧引流管高度。
术后第七天，嗜睡，自主睁眼，可言语。右上肢IV级，下肢I级。拔除右侧头部引流管前，复查头部CT。
左侧引流管周围还是有少量渗血（考虑可能和抗血小板有关），术后第四天，先拔除左侧头部引流管。
出院前，意识清醒，双上肢V级，右下肢II-III级。术后9天头部CT。
?出院后随访
出院后一个月，完全自理，四肢肌力均恢复至V级。
出院3个月后患者来复诊，患者是带着外孙女来的，老人每天能够负责接送孩子上下学。
?病例小结
早期给予动脉瘤的介入手术治疗并积极行脑室引流，引流脑室内的血液，能够更早的缩短病程，减轻后遗症，改善预后。提高患者的生存质量。
病例2
?基本信息
患者，男性，6岁
主诉：头晕恶心伴右侧肢体活动不灵4小时。
现病史：4小时前家中突发头晕恶心伴右侧肢体活动不灵，家中休息后未见好转，出现言语吐字不清，来我院急诊，头部CT提示：左侧丘脑出血并破入脑室。收入我科。
既往史：5年前我院行心脏支架手术，现长期服用拜阿司匹林00mg+立普妥20mg+稳心颗粒。
?入院检查
查体：神志恍惚，呼唤睁眼，不能言语，按吩咐动作，GCS：0分，双侧瞳孔等大直径约2.5mm，光反射灵敏，右上肢I级，右下肢0级。
急诊的头部CT
化验指标
?诊治经过
收入院后，予控制性降压、止血、导尿、营养神经、镇静等对症治疗。但收入院.5小时后，患者病情持续加重，意识障碍加重，不能睁眼，不能言语，刺痛肢体能定位，GCS：7分，昏迷，双侧瞳孔2.0mm，光反射消失。急诊复查头部CT。向家属交代需急诊手术治疗。
诊断：左侧丘脑出血并破入脑室；第3、4脑室铸型；梗阻性脑积水；高血压3级（极高危）；心脏支架术后。
向家属交代病情，血肿再扩大，危及生命。家属很积极，但丘脑位置深，功能重要，交代预后，可能生活不能自理。
治疗策略：全麻下左侧丘脑立体定向置管引流术+双侧脑室外引流术。
?术后结果
术后第二天，患者意识状态有所好转，偶可自主睁眼，不能言语，右侧肢体瘫。尿激酶注入左侧脑室后同时闭管，右侧脑室管始终开放，4小时后开放左侧脑室。24小时引流，左侧脑室96ml，右侧脑室78ml，左侧血肿腔66ml。
术后第四天，查体：血压20/65mmHg，意识不清，GCS：0分，呼唤睁眼，问话不答，右侧肢体瘫，左侧肢体可动。左侧脑室引流20ml，右侧脑室引流50ml，左侧血肿腔引流65ml。脑室和血肿腔血液大部分被引出。
术后第4天复查头部CT
术后第五天，拔除血肿腔引流管。逐渐抬高双侧脑室外引流管。
术后第六天，尝试闭管24h，复查头部CT，脑室无明显扩张后拔除。
术后十八天（出院前），复查头部CT，出血完全吸收。神志恍惚，GCS：分，自主睁眼，偶可示意，不能言语，右侧肢体瘫，左侧肢体活动正常。转康复科继续康复治疗。
出院前头部CT
?出院后随访
3个月后，患者可以自主睁眼，失语，可坐轮椅活动，右侧下肢肌力II级，右上肢肌力0级。建议在控制血压在40/90mmHg的前提下，继续服用拜阿司匹林、立普妥、稳心颗粒等。建议继续康复治疗。
?病例小结
中等量的高血压性脑实质内出血，可在立体定向设备引导下行精准的血肿腔的置管引流术，减轻血液压迫症状，缩短病程，改善预后。
以上两个病例和应用美敦力引流管的总结个人体会
.脑室内血肿，一旦引起脑脊液循环梗阻，可尽早行引流手术或脑室镜清除血肿，改善症状及脑脊液循环。
2.拔管前，一定闭管24小时。如不耐受，可根据情况选择继续外引流、腰大池引流和分流等手术治疗。
3.随着越来越多的微创技术在神经科手术的应用，尤其是介入手术中支架的植入，术后需要长期的抗血小板、抗凝等药物的应用，还应该注意出血事件的发生，注意血栓弹力图AAADP图的监测和抗血小板药物的基因检测，指导精准的抗血小板或抗凝治疗。在有抗血小板、抗凝药物服用患者的脑出血的治疗中，更要判断治疗和手术过程中的再出血可能，做好预判及抗凝药物的拮抗治疗。
4.美敦力脑室引流管（包含颅内压监护系统）、腰大池引流管给我们神经外科医生治病和手术提供了优质的“武器”，颅内的血液能够安全引流，颅内压平稳下降，大大减少颅内感染的可能，让我们神外医生的十八般武艺才能更高强的展示。
优点：粗细适中与立体定向设备完美匹配；硅胶导管生物相容性极佳。
病例亮点——点评专家：万杰清教授
大咖点评视频大咖点评精选
王医生介绍的2例急性脑血管病治疗案例，具有一定代表性。例为重症颅内多发动脉瘤破裂出血伴脑积水，急诊先行破裂出血的前交通动脉瘤介入栓塞治疗，同时进行脑室外引流手术，尽早解除出血病因和引流积血，获得较好的临床效果。另例为丘脑出血破入脑室，并发再出血脑室铸型，通过精准的脑室和血肿腔引流，最终获得满意临床效果。
随着心脑血管内支架和阿司匹林等抗血小板药物治疗的普及，大家越来越
