白癜风去哪里治疗呢 http://pf.39.net/bdfyy/*仅供医学专业人士阅读参考动脉瘤夹闭术中瘤颈意外撕脱破裂，“稳准细”的手术操作一文了解。脑动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成动脉壁的一种瘤状突出，一旦破裂则会严重危害患者生命。动脉瘤夹闭术是治疗脑动脉瘤的常见方法，其目的是将动脉瘤排除在血液循环之外，消除或者降低破裂风险。但当动脉瘤夹闭术中出现了瘤颈撕脱破裂的危急情况时，临床该如何处理呢？
近日，在“急重三人行：重在有术”第一期活动中，中国医院喻博教授、哈尔滨医院郑秉杰教授、大连医院王峰教授坐而论道，探讨了动脉瘤夹闭术中瘤颈撕脱的处理技巧，本期为您整理相关精粹内容，希望对读者的临床实践有所裨益。
从病例看破裂大脑中动脉瘤夹闭术中瘤颈撕脱应对策略郑秉杰教授首先分享了一例49岁的女性病例，该患者因“突发头痛伴恶心呕吐4天”入院。该患者既往有高血压病史5年，未服用降压药物。患者于4医院行头部电子计算机断层扫描（CT），提示左侧侧裂池高密度影，考虑蛛网膜下腔出血，随后数字减影血管造影（DSA）进一步明确诊断其为左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤（图1），动脉瘤呈细长型，指向前下方（图2）。图1患者造影结果图2患者造影结果根据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南》推荐，对于年轻、大脑中动脉分叉部位的动脉瘤患者，可首选开颅夹闭术进行治疗。虽然目前临床上使用介入手术对动脉瘤破裂的治疗效果也较好，但考虑到该患者介入路径较为迂曲，遂决定予其开颅动脉瘤夹闭术治疗。手术以常规左侧翼点入路，M1上干和下干呈90°角，术中在切除动脉瘤的同时还需保持载瘤动脉的通畅。术中分离瘤颈时该患者动脉瘤从大脑中动脉分叉部撕脱，出血量较大。术者首先尝试阻断大脑中动脉上干，将撕脱口充分暴露，再进一步阻断下干和分支，当患者出血明显减少后，再对破裂血管进行缝合。患者术后恢复较好，术后24小时CT提示无明显出血及脑梗死（图3），无新发神经功能缺损。术后1周DSA结果提示M1段血管血流通畅，动脉瘤消失（图4）。图3术后24小时CT图4术后1周DSA动脉瘤夹闭术，这些tips为您整理好了郑秉杰教授谈到手术体会时指出，磨除蝶骨嵴是翼点入路的精髓，可以使通向前颅底区域的手术视野无遮拦，这对释放脑脊液起到至关重要的作用。但为了避免术中动脉瘤破裂出血的发生，在去除骨瓣时应非常小心，过度使用磨钻处理蝶骨小翼易将震动传至动脉瘤导致其破裂出血。此外，过度、过快地释放脑脊液造成颅内压力骤变也可能会导致动脉瘤破裂出血。另外，术中还要注意不能过早、过度地牵拉跟瘤顶粘连紧密的脑叶，应轻柔地、动力性地牵拉额叶而非颞叶，将瘤颈的近端和大脑中动脉M2段分叉处充分暴露，从而避免由于牵拉瘤顶而导致的动脉瘤破裂。一旦动脉瘤破裂发生，首先应该顺着血喷出方向找到出血点，然后在出血点放置棉片并用吸引器吸住来控制出血，不可慌张。放置棉片后可以使用自动牵开器轻轻压迫在棉片上，从而解放术者双手来进行进一步操作。郑秉杰教授还认为，此次手术中使用的载瘤动脉缝合术理论上属于血管重建。虽然目前随着介入技术的发展，临床上需要用到血管重建技术的情况越来越少，但血管重建仍旧是保证患者安全的必备技术。除了本次手术使用的载瘤动脉缝合术，颅内血管重建技术还包括原位吻合术、动脉再植术、动脉再吻合术、移植血管间置术以及序贯吻合术。为保证血管重建的安全性，在术中还会进行电生理监测。除了术中处理，郑秉杰教授指出，术后血压控制对于患者的预后也较为重要。尼卡地平就是临床常用的静脉降压药，其仅扩张中小动脉，不易发生过度降压，可控性较高，是国际指南推荐的一线静脉降压药物。喻博教授认为，在临床中遇到动脉瘤夹闭过程中的突发出血事件，其实情况相当危急，给术者的处理时间和空间均非常有限，如不能妥善处理则会造成灾难性的后果，此时术者的技术储备显得尤为重要。而这一手术很好地体现出了“深”“稳”“准”“细”这四个特点。“深”是指动脉瘤破裂位置较深，开颅手术角度受限，术者操作空间有限；“稳”是指面对比1.5mm更细的M2分支，仍旧将其较为完好的进行了保留，这需要非常稳健的缝合技术；“准”是指使用造影进行了准确的术后评估，确认了血流方向和通畅程度；“细”是指细致、科学的思维及流程让人印象深刻。王峰教授也赞同喻博教授的评价说到，面对术中脑动脉瘤的意外破裂，“稳准细”的操作非常重要。而针对具体手术操作，王峰教授提出疑问：“在缝合血管的过程中，如果阻断时间过长，再重新开放时是否会导致患者出现再灌注损伤呢？”对此郑秉杰教授回答到，一般30分钟以内较少会出现血管再灌注损伤，但在阻断前应与麻醉师充分沟通，提升患者术中血压，增加其四肢循环，以及使用脑保护药物，尽量避免患者出现再灌注损伤。对此喻博教授还补充到，在术中进行血管阻断时，可以每隔10分钟将血管进行短暂开放，让血液有一定流动，并尽量使用药物来减少氧化应激损伤。
总结
在动脉瘤手术中，除了要考虑手术本身操作的完成，还要考虑围手术期的处理，包括术中可能发生的缺血再灌注损伤、神经保护以及术后血压管理等。选择合理的手术方式和围术期管理策略，尽可能保护患者的血管及神经功能，改善其预后。
版权声明：本资讯旨在帮助医疗卫生专业人士更好地了解相关疾病领域最新进展。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
