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对于头痛患者，有一部分为继发性病因。对于这些继发性病因进行影像学检查和实验室检查会引起昂贵的负担。既往研究提出了警示征象（红色或橙色）用于指导临床诊断。本综述的目的是讨论继发性头痛的发生率和患病率，以及警示征象（红色或橙色）对继发性头痛的敏感性、特异性和预测的价值。同时，结合一些国家性和地区性的指南，我们制定了SNNOOP10系统（表1）用于继发性头痛的筛选。
1包括发热在内的全身症状
头痛伴发热需要临床医生排除全身性或神经系统感染、血管炎、风湿性疾病或任何其他炎性疾病。神经系统感染包括细菌性脑膜炎、病*性脑膜炎、脑炎和脑脓肿。
细菌性脑膜炎的年发病率为0.7-1.38/10万人。病*性脑膜炎的成人年发病率为4.7-7.6/10万人，年龄14岁的儿童发病率更高，为27.8/10万人，1岁以下为/10万人。急性脑炎的年发病率为6.43-7.4/10万人。脑脓肿在发达国家很少见，年发病率为1.3/10万。
年，美国所有急诊科患者中发热占4.8％，只有少数发热患者有神经系统感染。一项纳入名发热患者队列研究中，只有0.5％为脑膜炎。
在细菌性脑膜炎中，发热、颈项强直和意识下降的三联征存在于21.4％-2/3的患者中。头痛见于51.7％-87％的患者，发热见于77％-97％，颈项强直见于50％-88％的病例。
关于病*性脑膜炎，发热、颈项强直和意识下降的三联征几乎未出现。头痛占72.2％，发热占61.1％，颈项强直占50％。在儿科急诊科，5.2％表现为头痛的患者有病*性脑膜炎。另一项回顾性研究则显示伴头痛和发热的患者中，15％为病*性脑膜炎。
脑炎最常由单纯疱疹病*引起。一项纳入例单纯疱疹性脑炎患者的研究显示，79％的患者出现头痛，87％的患者出现发热。
在脑脓肿中，出现头痛的频率在49％至81％之间，而发热频率在29％至57％之间。
基于上述研究，伴发热的头痛对神经系统感染的敏感性相对较高，但特异性无法确定。发热、颈项强直和意识下降的三联征因人而异，三联征阴性也不能排除神经系统感染。在孤立性发热的情况下，具有全身症状的头痛被归类为红色或橙色警示征象。
关键要点????伴发热的头痛当出现相关症状（如颈项强直、意识下降和神经功能缺损）时需要警惕。?并不是所有的神经系统感染患者表现为发热、颈项强直和意识下降三联征。
2肿瘤病史
据估计，全球每年脑肿瘤发病率为3.4/10万人。无肿瘤史的头痛患者中发现脑肿瘤的风险很低（低于0.1％），并且大多数在50岁后出现。肺癌、乳腺癌和恶性黑素瘤颅内转移的风险最高。
在对乳腺癌患者的综述中，脑转移的发生率为24％，头痛是最常见的症状，见于35％的患者。在一项肿瘤患者的研究中，68例新发头痛的患者中有32％存在颅内转移。其他危险因素是呕吐、头痛持续时间10周以及非典型头痛模式。在一项类似的研究中，54名患有新发头痛的肿瘤患者中有54％存在脑转移，4个独立的预测因素：搏动性头痛、强度为中至重度、呕吐、步态不稳定和跖反射伸性。
新发头痛的癌症患者中有很大一部分有颅内转移，特别是易于转移到脑部的癌症或上述临床预测因素之一。因此，每个肿瘤患者新发生头痛时应进行MRI检查。因此，肿瘤病史被归类为红旗红色警示征象。
关键要点????肿瘤患者新发头痛需高度怀疑颅内转移。?相关伴随症状包括呕吐、头痛持续时间10周、非典型头痛模式、搏动性头痛、强度为中至重度、步态不稳定和跖反射伸性。
3神经功能缺损（包括意识下降）
神经功能缺损伴头痛的原因很多。最常见的原因可能是偏头痛伴先兆（引起可逆性缺陷），其次是颅内出血和缺血性卒中。伴神经系统功能缺损的原发性头痛通常为患者所知并且不需警惕。其他原因有感染、脓肿及肿瘤等。卒中的年发病率约为-/10万人。
一项研究显示头痛见于16％-65％的TIA和非致残性卒中患者。另一项研究显示头痛发生率为3％-44％，主要取决于卒中的亚型，后循环缺血更容易出现头痛。一项针对例急性卒中患者的前瞻性研究显示，64.5％的出血性卒中患者和32％的缺血性卒中患者出现头痛。在出血性卒中患者中，所有蛛网膜下腔出血（SAH）患者和58％的脑实质出血患者均出现头痛。
由椎基底动脉疾病引起的卒中患者中有59％发生头痛，前循环疾病引起的卒中患者中有26％发生头痛。在皮质卒中患者中，56.5％有头痛，而仅有26.5％的皮质下卒中有头痛。在发生神经功能缺损之前，10%有头痛。一项研究显示1/4的患者在卒中发生时出现头痛，与女性、偏头痛史、低龄、小脑卒中和入院时的低血压有关。另一项研究显示头痛严重程度与缺血性卒中病灶大小不成比例。
头痛伴神经功能缺损对卒中敏感性很高，因此被归类为红色警示征象。毫无疑问，无论是否存在头痛，神经系统功能缺损都应高度重视。
关键要点????头痛发生在四分之一的急性卒中发作中，出血性卒中头痛发生率高于缺血性卒中。?头痛的严重程度与病灶的大小无关。
4头痛的突然发作（霹雳头痛）
ICHD-3将霹雳性头痛（TCH）定义为突然发作的高强度头痛。ICHD-3将突然发作定义为在1分钟内达到最大强度。但并非所有的急性头痛都是霹雳性头痛，需考虑时间和强度。在一项针对瑞典人群的队列研究中，急性严重头痛的年发病率为43/10万人，与严重的颅内血管疾病有关，特别是SAH。不太常见的继发性原因有脑静脉或静脉窦血栓形成和其他卒中亚型、颅内低压以及可逆性脑血管收缩综合征等。
一项多中心的研究纳入了2,名无神经功能缺损，在1小时内达到峰值的急性头痛患者，6.2％为SAH。40岁以上、颈部疼痛或僵硬、意识丧失或运动期间发作等组合对SAH的敏感性为98.5％，特异性为27.5％。增加霹雳性头痛和颈部屈曲受限两个指标使敏感性增至％，特异性降低至15.3％，阳性预测值为7.2％，阴性预测值为％。
最近一项关于突发性和严重性头痛的综述显示27％的病例为脑血管病因、7％为感染性以及5％为非血管性。一项前瞻性研究显示例TCH中，有25％为SAH。另有研究显示SAH患者中前兆头痛的发生率为10％-43％，后者是指动脉瘤破裂前的头痛发作。
在3项前瞻性研究中，6.2％-25％的急性头痛患者有SAH。此外，12％的纳入患者有另一种严重的神经系统疾病（如脑膜脑炎）。因此，TCH被归类为红色警示征象。
关键要点????TCH可能是SAH的唯一首发症状。?结合TCH和40岁以上的年龄、颈部疼痛或僵硬、意识丧失、运动时发作、颈部屈曲受限，对SAH的敏感性较高。?TCH也发生在其他神经系统疾病中。
5老龄（65岁以后发病）
一项研究显示65岁的患者与年轻人相比，继发性头痛的发生率更高（11.2％vs.8.0％），感染是最常见原因（占29.4％）。与年轻人相比，年龄65岁者严重潜在原因的风险增加了10倍，15％的老年患者（65岁）中发现了严重的继发性原因（如卒中及颞动脉炎等），而在65岁以下的患者仅为1.6％。因此，老龄被归类为红色警示征象。
关键要点????年龄65岁的头痛患者发生严重继发性病因的频率高于年轻患者。
6头痛模式改变或头痛新发
尚不清楚头痛模式改变发生的频率。据推测，与有慢性症状（3个月）的患者相比，模式改变或最近发病（3个月）的患者中遇到继发病因的可能性更高。30例被诊断为脑静脉血栓形成的患者中12例（40％）以头痛为唯一症状。
一项前瞻性研究调查了颅内肿瘤患者孤立性头痛的发生率，例患者中有15例（8.2％）以新发头痛为唯一症状。新发头痛是肿瘤患者颅内转移的独立预测因子。另一项对例新发头痛或现有头痛模式改变的患者进行研究，21％的患者有颅内病变，而62％的患者神经系统检查正常。
虽然关于这个红色警示征象的数据有限，但有人认为最近的模式改变或新发头痛（3个月）可能是严重的病因的唯一迹象，因此应归类为红色警示征象。
关键要点????最近的模式改变或新发头痛可能是严重的病因学的唯一迹象。
未完待续……
医脉通编译自：Redandorangeflagsforsecondaryheadachesinclinicalpractice:SNNOOP10list.NeurologyJan15;92(3):-.
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