治白癜风的医院哪家好 http://news.39.net/bjzkhbzy/180306/6083989.html《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊JournalofNeuroInterventionalSurgery《JNIS》（IF5.）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：万海林
本期点评人：张晓龙教授
前交通动脉瘤破裂所致蛛网膜下腔出血约占动脉瘤性蛛网膜下腔出血的40%。因其较复杂的动脉瘤角度、不同的瘤颈比、涉及Heubner返动脉等穿支及A1或A2主干，故血管内治疗难度往往较大。但是，随着现代血管内治疗技术的进步，包括球囊辅助弹簧圈栓塞和更精细的微导管、微导丝的出现，目前前交通动脉瘤通常可以通过弹簧圈成功栓塞。本次研究通过总结单中心17年血管内治疗破裂前交通动脉瘤的经验，分析了破裂前交通动脉瘤血管内治疗后的复发再治疗率和神经功能结果。
方法
入组病例选择
从BRAT及PBRAT动脉瘤数据库中选择于年8月1日至年5月31日血管内治疗的所有破裂前交通动脉瘤病例。未治疗或经开颅夹闭的破裂前交通动脉瘤病例被排除。随访数据通过病史记录及电话随访获得。
预测因素选择
从动脉瘤数据库中选择病人的年龄、性别、Charlson合并症指数（一种应用较广泛的合并症评分体系，基于患者所患疾病数目及严重程度，对合并症进行量化，可用于预测疾病的死亡风险）、Hunt-Hess分级、Fisher分级、动脉瘤大小、部位、血管内治疗的方式（弹簧圈栓塞、球囊及支架辅助弹簧圈栓塞）、Raymond-Roy分型、是否再次手术、血管痉挛、迟发的脑缺血及其他的并发症。
预后评价
BRAT的出院时及1年随访的临床预后结局从动脉瘤数据库中获得，PBRAT的预后通过门诊或电话随访获得。主要的预后结果包括动脉瘤复发、是否再次治疗、是否再次破裂及改良的mRS评分。
统计学分析
使用SPSS28.0进行统计学分析，定义p值0.05具有统计学差异。描述预测及预后表述为频数和平均数±标准差。预测预后的分类变量使用卡方检验。连续性变量可能涉及正态性分布，所以使用非参数曼惠特尼检验分析连续性变量。Cochran-Armitage检验用于分析病人随着时间变化的预后。
结果
入组病例特点
从年到年单中心共计例因前交通动脉瘤破裂的住院病例。其中，有例开颅夹闭和16例因医疗问题或极差的神经功能状态未接受治疗。最终共计接收血管内治疗的破裂的前交通动脉瘤病人共计例。平均年龄56.6±12.9岁，平均Charlson合并症指数、Hunt-Hess评分、Fisher分级分别是1.7±1.5、2.7±1.0和3.4±0.8。平均随访时间为26.6±43.2月（表1）。
表1
表2
初次治疗方式及结果
本组例破裂前交通动脉瘤中，例（68.3%）接受了单纯的弹簧圈栓塞、53例（28.5%）球囊辅助栓塞和5例（2.7%）支架辅助弹簧圈栓塞。术后即刻造影的Raymond-Roy分型：I型，65.1%（例）；II型，28.5%（53例）；III型，6.5%（12例）。
再次治疗
首次血管内治疗后动脉瘤均无再次破裂病例。造影随访中，动脉瘤残余增加和或动脉瘤复发占13.4%（25例）。9.7%（18例）需要再次治疗，其中1例接受了开颅夹闭，其余均接受了血管内治疗。从首次术后到再次治疗的平均时间是28.6±38.4月。
较未再次治疗的病例组，再次接受治疗的病例年龄较轻、蛛网膜下腔出血的分级较低（基于Hunt-Hess评分、初始的Fisher评分）和出院时较好的神经功能状态（表2）。同时，随访时间、动脉瘤大小、瘤颈大小、首次术后即刻的Raymond-Roy分型均与复发后需再次治疗相关（表2）。而动脉瘤顶的朝向、瘤颈比、治疗方式（单纯弹簧圈、球囊或支架辅助栓塞）与再次治疗均无明显相关性。
在25例动脉瘤残余增加或复发的病例中，需再次治疗病例的年龄较轻（49.5±15.0vs57.7±11.3岁），动脉瘤瘤颈较大（3.2±0.9vs2.3±0.5mm）、动脉瘤较宽（5.3±2.4vs4.0±1.2mm）。由于此组样本量较小所以无法进行统计学分析。
动脉瘤瘤颈大小
本次队列中，动脉瘤瘤颈平均为2.74±0.95mm，再治疗组的动脉瘤瘤颈明显高于未再治疗组（3.2±0.9vs2.7±0.9mm，p=0.）。球囊辅助栓塞组瘤颈明显大于较单纯弹簧圈栓塞组的瘤颈（3.0±1.1vs2.6±0.9mm，p=0.04）。本次研究中动脉瘤平均瘤颈比为2.33±1.43mm，再次治疗组与未再治疗组的瘤颈比无明显统计学差异（p=0.55）。
动脉瘤大小
动脉瘤大小是复发是否需要再次治疗的一个较强的非线性预测因素（表3、表4）。最小的再治疗动脉瘤的最大径为4.3mm，大部分（67%）再治疗动脉瘤大小超过5mm。动脉瘤大小通过四分法和可视化饼图进一步分析（表4）。动脉瘤大于7mm（36例）的再治疗率明显高于相应的7mm以下的动脉瘤（22.2%vs6.7%，P=0.）。在此亚组中，球囊辅助栓塞组的再治疗率（1/13，8%）低于单纯弹簧圈栓塞组（6/21，29%）（由于样本量较小不足以进行统计学分析）。
表3
表4
功能状态
出院时的平均mRS评分为3.5±1.4分，最终随访2.7±2.0分。死亡率10%（19例）。
结论
血管内治疗破裂前交通动脉瘤是安全的，死亡率较低。大的动脉瘤和差的Raymond-Roy分型与复发后需再次治疗具有较强的相关性。小动脉瘤（4mm）术后很少需要再治疗。但是，对于大的动脉瘤，球囊辅助栓塞可降低再治疗率。尽管破裂前交通动脉瘤血管内治疗后有一小部分病例需要再治疗，但是再破裂的风险几乎可以忽略。
专家点评
该研究结构清晰、思路清楚，主要有2大亮点结论，结合本中心血管内治疗颅内分支动脉瘤的经验及数据表示赞同：
1、通过长期的随访（平均随访时间26.6月）揭示破裂前交通动脉瘤血管内治疗后，基本无再破裂出血风险，从而说明血管内治疗破裂前交通动脉瘤是安全的；
2、小的破裂前交通动脉瘤（4mm）很少需要再治疗。
但是，该研究有几点阐述不够详尽。
1、是否全部随访病例均接受了DSA的随访，因为目前DSA是检测动脉瘤复发的金标准。
2、再治疗的标准未予阐述，我们中心对于动脉瘤复发归结为两种情况：单纯的弹簧圈压缩、动脉瘤体积无增大，此情况往往建议随访、不需再治疗；动脉瘤体积较术后即刻明显增大，建议再治疗。
3、动脉瘤的复发与弹簧圈尺寸的选择未予阐述分析。本中心的经验表明大动脉瘤的复发与过多的选择小的弹簧圈有关（特别是成篮圈选择过小）。
4、未详尽阐述破裂前交通动脉瘤的分期治疗策略。
对于Hunt-Hness等评分较高或神经功能状态较差的病例，一期血管内弹簧圈栓塞的目的主要以止血、解痉为主，从而改善患者的神经功能状态、挽救患者的生命，因为操作的时间越长患者发生并发症的几率越高、预后越差。待患者的mRS、GCS评分改善后，二期血管内治疗的目的是进一步解痉、致密栓塞瘤颈，可使用支架重塑载瘤动脉血流，从而进一步减低动脉瘤复发的概率、达到长期的有效性。
专家简介
JNIS中文版编委
张晓龙
医院医学博士、主任医师，博士研究生导师，教授，斯坦福大学医学院客座临床教授。主持国家自然科学基金3项，作为第一作者或通讯作者发表国内外权威期刊文章50余篇。同时在中华医学会，放射学会，卫生部医*司等组织中担任副主任委员、组长等职务。《中国名医百强榜》神经介入专业中国十强（年-年连续7年）。擅长领域：复杂颅内动脉瘤、硬脑膜动静脉瘘、症状性颅内动脉狭窄、颅内动静脉畸形、脊髓动静脉瘘及畸形、Cobb’s综合征等。
翻译者简介
万海林
医院医学博士，主治医师，目前主攻脑血管病影像诊断及介入治疗；以第一作者发表SCI论文8篇、中文核心期刊1篇。
引用本文：CatapanoJS,KarahaliosK,RumallaK,etalEndovasculartreatmentofrupturedanterior
