动脉瘤性蛛网膜下腔出血 [复制链接]

急性aSAH的特征是颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔内血液外渗。蛛网膜下腔出血与高发病率和死亡率相关。SAH患者的平均年龄远低于其他类型的卒中，在60岁达到峰值，占所有卒中类型的3%。据报道，全球病死率多年来有所改善，推测是目前更快地诊断和治疗策略的改进结果。院前死亡率和30天死亡率仍然很高（分别为15%和35%）。在一项研究中，发现90天病死率从-年的39%下降到-年的30%（调整后的风险比[aRR]，0.74；95%CI，0.62-0.88）。-年，院内死亡的具体原因是初次出血死亡（aRR，1.06；95%CI，0.72～1.56），再出血死亡（aRR，0.47；95%CI，0.31～0.71），和迟发性脑缺血导致的死亡（DCI；aRR，0.91；95%CI，0.50至1.65）。尽管如此，随着时间的推移，院内再出血率从24%下降到17%，进而院内死亡率下降，这可能归因于早期的动脉瘤治疗。

自发性SAH85%归因于颅内动脉瘤破裂，10%为病因不明的中脑周围出血。其余原因包括感染、炎症和血管畸形。全球SAH发病率估计为每10万人6.1例。SAH发病率相对稳定，近年来略有下降。在美国，不同种族的发病率各不相同，非白人的发病率可能高于白人。还观察到SAH与低社会经济阶层之间的关系。芬兰和日本等国家的发病率较高。发病率随着年龄的增长而增加，平均确诊年龄为50-60岁，一半低于55岁。受影响的年轻人口是造成生产力年损失高且代价高的原因。女性受到的影响是男性的1.6倍，年轻时男性占主导地位，50岁后转变为女性。SAH的早期（21-30天）病死率估计为25%-35%。一项大型荟萃分析表明，病死率每年下降0.8%，这归因于诊断的改进、尼莫地平的使用、血管内治疗和专门的神经重症监护。

就诊时的经典症状描述是突发性剧烈头痛，通常称为霹雳样头痛，通常描述为“我一生中最严重的头痛”。霹雳样头痛定义为在不到1分钟内突然发作至最大强度的剧烈头痛。大约50%的SAH表现为霹雳样头痛，而在25%的出现霹雳性头痛的患者中发现SAH。头痛与以前的头痛明显不同，通常伴有意识丧失、恶心、呕吐、畏光和颈部疼痛。任何与这些“危险信号”有关的新问题都值得进一步评估。SAH的临床表现多种多样，一小部分患者可能会出现头痛而很少或没有其他症状。患有“前哨性头痛”的患者可能不会立即就医或被误诊，从而使他们在短时间内面临再出血的高风险。OttawaSAH规则是一种经过验证的工具，专为出现头痛的患者而设计，包括40岁或以上的年龄、颈部疼痛或僵硬、目睹意识丧失、劳累时发作、立即达到峰值疼痛和颈部屈曲受限，对SAH的检测具有%的敏感性和约15%的特异性。Terson综合征是与SAH相关的眼内出血；可以通过眼底检查来诊断，认为与颅内压(ICP)突然升高有关。Terson综合征与死亡率增加有关，在多达40%的SAH患者中可以见到。

头部计算机断层扫描(CT)是对怀疑有蛛网膜下腔出血的患者最快速、最适当的初步诊断方法。症状出现后6小时内CT的敏感性可达%;大多数Terson综合征患者头部CT显示视网膜结节和新月形高密度。对于CT表现正常且高度怀疑aSAH的患者，建议行腰椎穿刺。一项回顾性研究表明，脑脊液(CSF)分析确诊了所有CT阴性SAH病例，尽管aSAH的患病率非常低(0.7%)。CSF通常需要连续收集4根试管中，并通过肉眼或光谱学检查是否有*染，评估脑脊液是否存在红细胞增多症；一般来说，aSAH患者所有试管内的红细胞数量相当，随着创伤性抽血而连续减少。分光光度法可用于区分*染和外伤性出血。*染反应由红细胞释放的氧合血红蛋白转化为胆红素，大约需要12小时才能形成，因此可能不会在临床早期出现。如果在SAH发病12小时后进行分光光度法，则其灵敏度高（95%），因此被一些专家推荐。虽然在北美并不是一种广泛使用的检验方法，但目测仍然是一种常用的SAH检测方法。此外，光谱学的准确性在文献中有所不同。例如，一项前瞻性队列研究发现，分光光度法对色变的定义仅对SAH具有低至中等特异性。

一旦通过CT或腰椎穿刺确诊SAH，就进行血管成像；CTA在大多数情况下就足够了，通常用于识别颅内动脉瘤和指导治疗。必须回顾的是，颅内动脉瘤在普通人群中的患病率为3.2%，而SAH患者中多发动脉瘤的发生率在女性中可高达20.2%。尽管如此，在一项研究中，29%的多发性动脉瘤患者中最大的动脉瘤没有破裂。因此，确定罪魁祸首动脉瘤是至关重要的，这通常是通过CT上SAH的出血部位来确定的。尽管通常认为SAH较大的动脉瘤是罪魁祸首，但伴有不规则的子瘤的小动脉瘤有时是SAH的原因。此外，在延迟就诊患者中，SAH的出血部位会随着时间而改变。数字减影血管造影(DSA)是脑血管成像和治疗计划的金标准，特别是在复杂病例中，可以提供颅内血管系统更详细得可视化，特别有助于检测小(2mm)和水泡动脉瘤和夹层。DSA检查有1.8%的神经系统并发症风险和1%-2%的动脉瘤再出血风险。对于需要立即减压的脑疝危险的病例，以及需要在夹闭过程中进行后清除血肿的病例(如MCA动脉瘤破裂伴血肿)，可以基于CTA而无DSA进行治疗。脑磁共振成像在鉴别急性蛛网膜下腔血成分方面是可靠的；然而，由于时间限制和可用性，在急性期不能常规进行。高分辨率磁共振血管壁成像可能有助于识别颅内多发性动脉瘤患者的动脉瘤破裂。磁共振成像也可能有助于评估SAH的其他原因，如动静脉畸形或感染性、炎症性和肿瘤病变。

中脑周围SAH是非创伤性SAH的一种亚型，其血液大部分分离在中脑前部或周围脑池，没有脑室扩张。临床过程通常是良性的，因为出血的来源不是动脉瘤而是可能是静脉，再出血、脑积水和DCI并不常见。中脑周围SAH的影像学标准，传统上一致认为:出血中心位于中脑的正前方，包括血液充盈到中脑周围脑室脑池或外侧裂的基底部;前纵裂、外侧裂池一般不会有血;也没有明显脑室出血的证据。在对非中脑周围SAH进行阴性初步评估后，高达10%的重复DSA患者可发现动脉瘤。在SAH患者中，影像学显示15%的患者没有明确的出血来源，38%的患者有中脑周围SAH。对于急性SAH且无明显出血源的患者，应重复血管成像排除颅内动脉瘤。CTA的假阴性率非常低，因此在CTA检查结果正常后放弃DSA是合理的，因为如果符合围中脑周围出血的这些标准，DSA可能不会增加额外的诊断价值。尽管CTA可以可靠地排除动脉瘤，但一些中心主张至少进行1次CTA或DSA随访研究，因为初始CTA研究可能会出现错误的正常结果。

基本治疗

蛛网膜下腔出血患者的初始治疗应