我国知名白癜风专家 http://m.39.net/pf/bdfyy/bdfzj/
年12月一种新型冠状病*肺炎（COVID-19）在中国武汉爆发，迅速在国内传播并累及世界各地。随后在年2月11日，WHO将这种新型冠状病*肺炎正式命名为“冠状病*病”（COVID-19）。目前最大规模的流行病学调查纳入了例患者，发现在为COVID-19患者提供诊治服务的家医疗机构中，出现了名医务人员感染新型冠状病*。而医院单中心流行病学调查结果显示，院内感染COVID-19占该院例确诊病例的41.3%（57/），而其中医务人员占29%（40/），一线临床医师面临巨大的职业暴露危险。因此在患者救治过程中如何预防医护人员感染和院内感染也尤为重要。
目前，尽管局势好转，但随着复工，输入性传染源不可忽视。这种特殊形势对于血管外科疾病相关急症（如急性主动脉夹层、胸腹主动脉瘤破裂、急性动脉栓塞及下肢深静脉血栓形成等）患者的诊疗、转运救治流程可能造成一定影响，而血管疾病相关急症发病急、致残率、致死率高、最佳救治窗口期短，且容易合并呼吸、循环功能衰竭，需要及时处理。为规范管理、简化流程，根据国家卫生健康委员会（以下简称卫健委）发布的诊疗规范，结合我院控感、手术麻醉中心相关管理办法及COVID-19感染治疗指引，现提出特殊形势下血管外科相关疾病急症诊治流程和路径策略，供广大同道参考。同时我们也会根据疫情形势的变化及对疾病的进一步认识更新诊疗策略。
一、处理原则
在COVID-19疫情下，对于血管外科急症的处理应注意以下原则：（1）在医院专项工作组领导下，健全管理流程；(2)迅速完善预检分诊，做好患者的COVID-19分层诊断和血管外科相关疾病诊断；（3）根据COVID-19的预检结果和患者的生命体征情况，迅速制定治疗方案；（4）如需手术干预，条件允许下，首选介入微创手术；如必须行开放手术，可采用分期手术等方法，尽量不开展大手术；（5）诊疗过程中严格执行控感要求，做好医护人员个人防护，加强消*等防控措施，避免院内感染。
二、组织管理：
疫情防控启动时，医院快速建立疫情防控行*领导小组，在医院整体统筹下，手术中心迅速完成COVID-19疫情手术感染防控体系指引方案，对开放手术范围及手术区域安排、医护人员自身防护、开放手术范围及手术区域安排、手术患者术前评估及防控级别、隔离手术间使用、麻醉实施及术中管理、术后管理等方面制定应急预案，并进行演练。
疫情期间血源往往不足，医院应和中心血站紧密联系，随时了解血站疫情期间的血源情况，在血源的供应基础上，制定合理的手术方案。医院应与血站沟通，医院义务献血程序，尽可能为需要输血的手术提供保障。
三、迅速完善患者COVID-19筛查
为避免交叉感染，防止疫情蔓延，对于择期的血管疾病患者，根据实际情况适当延后入院。接诊血管外科相关疾病急症患者后，首先应了解患者是否具有疫区接触史及疑似或确诊患者接触史，测量体温、行胸部CT检查、血标本或咽拭子采集送核酸检测（医院需4～6h出结果），同时急诊完成血管外科相关疾病的实验室及影像检查，根据国家卫生健康委员会《新型冠状病*感染的肺炎诊疗方案(试行第六版修正版)》中诊断标准，将患者分层为COVID-19疑似病例、确诊病例和排除病例。
四、整体病情评估和治疗原则
1.疑似、确诊COVID-19感染合并血管外科相关疾病急症患者的治疗：
迅速判断患者COVID-19感染病情和血管疾病的严重程度，多学科会诊评估患者状态，制定治疗方案。（1）因COVID-19感染导致的生命体征不稳定血管外科相关疾病急症患者，应就地临时隔离，在做好三级防护措施下，行气管插管、抗休克等抢救治疗，等患者病情稍稳定后，立即做好转运安全措施，转入隔离病房，按照国家卫健委新型冠状病*肺炎重症、危重症型病例诊疗方案，积极治疗COVID-19感染，临时隔离点根据控感要求行终末消*。患者生命体征稳定后，认真评估患者的收益风险因素，决定下一步的血管外科疾病治疗方案。（2）因血管外科相关疾病急症导致的生命体征不稳定COVID-19感染疑似或确诊病例，应就地临时隔离，在做好三级防护措施下，行疾病相关的抗休克等抢救治疗，患者生命体征稍稳定后，立即做好转运安全措施，根据病情和治疗需要，转运到隔离病房或隔离手术间进一步治疗，临时隔离点根据控感要求行终末消*。在抢救同时，多学科快速评估患者的风险收益因素，如果收益大于风险，则制定血管疾病的急诊手术治疗方案，手术应在隔离手术间、隔离DSA手术间或隔离复合手术间进行，手术后，安全转运患者到隔离病房，积极治疗COVID-19感染。如果风险大于收益，则患者立即安全转运到隔离病房进行保守治疗和抗COVID-19感染治疗，直至病情稳定后，再行限期手术。（3）生命体征稳定的疑似或确诊COVID-19感染合并血管外科相关疾病的急症患者，立即做好安全转运措施，快速转运患者到医院或隔离病房，根据病情，评估患者的风险收益因素，如果收益大于风险，则根据病情积极制定血管疾病手术治疗方案，手术应在隔离手术间、隔离DSA手术间或隔离复合手术间进行，手术结束后再安全转到隔离病房进一步行COVID-19治疗和血管疾病治疗。
2.还未及时确定是否合并COVID-19感染，但生命不稳定血管外科疾病相关急症患者的治疗：
对于入院时生命体征不稳定，不能进行COVID-19相关检查的患者，应按确诊病例的诊疗流程进行隔离抢救，患者经积极治疗稳定后，进行COVID-19相关检查，根据排查结果进行进一步治疗。
3.排除COVID-19感染的血管外科疾病相关急症患者的治疗：
对此类患者，按血管疾病诊疗的正常流程进行诊治。
受疫情期间的院内感染风险、血源量和医疗物资供应所限，血管外科疾病相关急症患者总的治疗原则建议如下：（1）如果患者病情可选用保守治疗，尽量采取保守治疗；（2）如果患者病情需采用积极手术治疗，首选介入微创治疗；其次采用开放手术治疗，开放手术尽量选择安全性高，输血少的手术方式，复杂患者可考虑分期手术，先治疗危及生命的病变，等医疗物资充分，血源充足后，再行二期手术。
五、疑似或确诊COVID-19感染合并血管外科急诊手术围术期防控策略
（一）隔离手术间准备
1.隔离手术间要求：
隔离手术间应为负压手术间，术前30min开启高净化和负压系统，使手术间处于高净化和负压状态（负压维持-5Pa以下）。手术间外，设置清洁区、缓冲区。清空手术间内所有无关物品，移走术中不需要的仪器设备和物品，隔离手术间壁柜物品全部清空并用中单覆盖柜门。遮盖不易清洁的物面，用防渗透铺单保护手术床垫。手术间门外悬挂空气、飞沫和接触隔离标识牌。尽量精简参加手术人员,无关人员禁止入内，谢绝参观人员。手术医生人数尽量控制，原则上不超过4人。麻醉医生原则上不超过2人，安排2～3名护士。如果不具备负压隔离手术间，可将有符合隔离通风条件，并具有单独空调的手术间或介入手术间作为隔离手术间，医院控感要求严格消*。
2.手术用品准备：
所有用物需在手术患者入室前做好准备。按照三级防护标准配备个人防护用品。按照手术类型备齐手术所需，包括常规仪器、器械和布类，医疗废物专用包装袋及容器、避污纸等。尽量使用一次性物品，如铺单、手术衣及其它卫生材料用品等，复用物品尽量使用保护套加以保护，手术物品按最低需要量入室，不够时由室外巡回护士供应。
（二）患者转运：
疑似或确诊患者院内转运，医院制定的专用路线，路线应合理规划，选择人流较少，空气流通的区域，转运过程中，负责转运的医务人员启用相应防护等级，配戴N95口罩和护目镜，穿防护服、双层手套、防护头套具和鞋套等。患者应佩戴专用口罩，条件许可时可使用负压隔离舱转运。转运过程中尽量使用一次性诊疗器械、器具和物品。非一次性物品每次使用后应用含有效氯mg/L的消*剂或75%乙醇进行彻底擦拭消*，电梯立即封闭进行紫外线空气消*1h
（三）手术人员防护和术中注意事项
按照三级防护标准，所有参加手术人员从清洁区进入潜在污染区（缓冲间），在清洁区需：（1）换鞋，（2）手消*，（3）更衣，（4）戴一次性手术帽，（5）戴N95口罩（检查密合性），然后才能进入潜在污染区（缓冲间）。手术人员在潜在污染区（缓冲间）需：（1）手消*，（2）穿防护服，（3）戴防护面罩，（4）穿裤套，（5）穿鞋套，（6）手消*（外科洗手），（7）戴第一层无菌手套，（8）穿一次性无菌手术衣，（9）戴第二层手套，（10）进入污染区（手术间）。有条件时手术人员可使用正压头套。
术中各项操作尽量减少对环境和物表的污染，一旦被污染应随时处理。少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取～mg/L的含氯消*液（或能达到高水平消*的消*湿巾/干巾）小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消*粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的mg/L～mg/L的含氯消*液浇在吸水材料上，作用30min以上（或能达到高水平消*的消*干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。地面、墙面清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min；物表清除可见污物后用mg/L的含氯消*液擦拭或喷洒消*，至少作用30min后清水擦拭干净。
（四）术后管理
1.患者：
手术结束后，专人提前疏通转运通道，减少无关人员暴露。严密包扎好手术伤口，擦净患者身上的明显血迹或分泌物，防渗透铺单保护的转运车专车转送患者，并采用一次性手术大单覆盖患者全身。手术医生、麻醉医生在三级防护措施下，转运患者到隔离病房。按照国家卫健委新型冠状病*肺炎重症、危重症型病例诊疗方案，在标准防护措施下积极治疗COVID-19感染，并观察血管疾病治疗疗效和后续治疗。
2.手术人员：
严格按照标准流程，分别在污染区和缓冲器脱去隔离衣和防护服等个人防护措施，进入更衣室：沐浴更衣后方可离开。参加手术的医务人员进行医学观察14d。
3.重复使用的手术器械：
应遵循先消*，后清洗，再灭菌的原则。有明显污染物时应采用含氯消*剂~mg/L浸泡消*≥60min,先在手术间内消*浸泡，空气消*完后用双层*色医疗废物袋包装，扎带扎紧，贴好标识（“新型冠状病*肺炎”感染），电话通知供应室马上回收处理。
4.病理标本：
双层标本袋装盛，统一贴好标识（”新型冠状病*肺炎”感染），从负压手术间外走廊通道送至病理科，禁止通过气动物流传送。
5.废物处理：
应遵循《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求及时分类处理。
6.终末处理：
手术间及转运车终末清洁应由医护人员协助保洁人员完成，在清洁前应对保洁人员进行相关知识培训，并做好人员防护，完成后在《特殊感染手术术后登记本》登记。地面、墙壁和物体表面：术间所有物品表面，有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消*；无肉眼可见污染物时，用mg/L的含氯消*液擦拭或浸泡消*，作用30min后清水擦拭干净。
7.室内空气：
关闭负压层流，使用过氧乙酸熏蒸消*（浓度1g/m3），手术间关闭2h，开启负压层流30min后才进行术间清洁。清洁干净后继续开负压层流30min关闭。调净化系统：手术间清理完成后开启负压状态至少30min以上，通知相关部门技术人员，更换该手术间排风口（天花板上的）和回风口（墙壁下方的）过滤器。空气消*完后回风口过滤器取下按医疗废物处理，过滤网使用mg/L的健之素消*液擦拭，30min后取出水下冲洗，必要时更换高效滤网。手术间消*效果评价：由专业人员对物体表面、空气消*效果及洁净系统综合性能等项目进行监测，采样检测2次结果合格后手术间方能使用。
8.加强医护人员培训：
目前COVID-19防控形式仍然十分严峻，为疑似或确诊患者实施血管外科手术或其他有创操作暴露的风险更高，一旦发生相关医护人员感染易造成医患之间交叉感染，后果严重。而目前仍缺少血管外科急症患者处理的相关指南和规范，一线临床医师面临巨大的职业暴露风险。目前对该病传染途径及传播机制仍不是十分清楚，存在部分医疗机构和医护人员防范措施欠佳，血管外科专业医护人员的防护意识不强的问题。传染病防控措施的正确实施是消灭传染病的基本保障，目前，医院的传染科面临人力不足情况，对传染病的宣传教育基础薄弱，其它专科医生对于传染病的相关知识和防控培训比较欠缺，专科医生在处理传染病合并专科疾病患者中往往比较困惑，而在这种情况下，专科疾病的处理应该在熟练掌握传染病防控知识和充分个人防护培训基础上展开。因此，血管外科医护人员应尽早接受COVID-19相关知识和个人防护措施培训，在做好个人防护基础上，以更安全有效地开展COVID-19患者合并血管外科疾病相关疾病急症的治疗，减少院内感染发生。
随着对COVID-19研究的深入、其传染途径的进一步明晰，同时医务人员防护培训力度加大及防控措施的加强，医务人员的感染率可能会有所下降。而如何优化COVID-19疫情下血管外科疾病急症的相关处理策略，在为患者提供医疗帮助的情况下，同时保证医护人员的安全，仍有待于对COVID-19传染机制、传播途径的深入研究，同时也期待公共卫生学专家最新的指导意见。本文是在我院的医务管理、手术麻醉中心等相关管理流程基础上，根据我院收治血管相关疾病急症的经验上总结而撰写，难免有不足遗漏之处，请读者批评指正。
图1COVID-19防控形势下血管外科相关急症诊治推荐流程图
作者：王劲松 陈凌武 匡铭 连冲 常光其 王深明
（医院）
专家简介扫描
王劲松，教授、主任医师，博士生导师，致公*中山大学北校区主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血栓防治与抗凝学组组长，国际静脉学联盟中国静脉学分会副秘书长，国际血管外科学会亚洲执行理事，中华医学会外科分会青年委员，中华医学会外科分会血管外科学组委员，广东省医师协会外科分会秘书，美国血管外科学会会员。医院血管外科副主任。
-年就读于中山医科大学（现中山大学），获医学学士学位；年-年在中山医科大学（现中山大学）攻读并获取外科博士学位。-年，医院完成实习医生培训；-年，在河南医院普外进行住院医生培训；年至今，在医院血管外科工作。期间，于-年，在美国Georgetown大学完成博士实验；年6月-8月，在美国芝加哥NorthwesternMemorialHospital血管外科，以临床访问学者身份参观学习3个月；年11月~年12月，在美国旧金山UniversityofCalifornia,SanFrancisco,年12月~年8月，在美国MedStarResearchInstitute,分别以研究学者身份研究年龄老化对动脉侧枝循环生成的影响。先后承担2项国家自然基金，3项省，部级科研基金。以第一作者身份发表约20余篇同行评议的中、英文文章，并多次参加国际血管外科会议，研究工作在大会交流。、、年连续三年作为教师组组长，辅导学生，协助中山大学荣获第二届、第三届、第四届全国医学生临床技能大赛特等奖。
临床工作从事血管外科疾病的诊治，如：腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞、颈内动脉狭窄等外周动脉疾病和外周静脉疾病的开放手术治疗和腔内介入治疗。擅长诊治血管外科疑难病例：胸廓出口综合征，腘动脉陷迫综合征，多发性副交感神经节瘤（难治性颈动脉体瘤）；和心外科联合采用复合手术介入方法，成功治疗83岁高龄胸主动脉瘤；是RemedicaMedicalEducationandPublishing血栓管理全球教育项目讲者；积极开展下肢深静脉血栓后遗症的介入治疗。临床基础知识扎实，临床思维缜密，手术操作规范、细致、解剖清晰。积极开展各项新技术。临床工作能力强。
推荐阅读
凝聚中国力量为战“疫”加油
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
