第99期
例3，女，64岁，因反复发作性头痛1个月于年9月25日收入院。糖尿病病史1年。查体无明显阳性体征。脑MRI+MRA示双侧基底节区腔隙性脑梗塞，右颈内动脉后交通段动脉瘤。于年10月13日行DSA+介入治疗。术前右颈内动脉造影示后交通段动脉瘤，形态不规则，呈生姜状，大小8.22mm×8.74mm，颈宽6.34mm；颈内动脉末端直径3.24mm，床突上段狭窄，直径2.72mm：
拟行支架辅助栓塞；因瘤颈前后的载瘤动脉呈S形走行，并粗细不均，可能只有开环支架在这种解剖条件的血管内能更好贴壁，故首选NeuroFormEZ支架。双侧股动脉穿刺，右侧置入8F鞘，左侧置入6F鞘。6F长鞘+Navien中间导管同轴经右侧股动脉鞘进入右颈内动脉，6FENVOY导引导管经左侧股动脉鞘进入右颈内动脉。工作位（左斜°+汤21°）路图下，Synchro-14微导丝携ExcelsiorXT-27支架导管经Navien超选入右大脑中动脉；再携Echelon-10微导管（头端塑成S形）经Navien超选入瘤腔上叶；同一根微导丝携第二根Echelon-10微导管（头端塑成C形）经ENVOY超选入瘤腔下叶：
经XT-27送入EZ支架（4.5-20），跨瘤颈释放于右大脑中动脉M1段-右颈内动脉床突上段：
自C头管向瘤腔下叶依次送入3枚弹簧圈（SEDC10-6-20-3D，SEDC10-5-15-3D，SEDC10-4-12-2D）；自S头管向瘤腔上叶送入1枚弹簧圈（SEDC10-4-12-2D），时至此刻一直顺风顺水，波澜不惊：
然而，不知不觉厄运临头，当自S头管继续送入1枚弹簧圈（SEDC10-3-10-2D）时，平面和三维同步路图发现弹簧圈逸出路图以外，坚决不回收，硬着头皮填进去：
“冒烟”见造影剂向后溢至四叠体池（红箭），证实动脉瘤破裂，破口应位于上叶近瘤颈处，蓝箭所指为突入蛛网膜下腔的弹簧圈：
二助第一时间下台徒手压迫患者右颈总动脉，术者和一助迅速自S头管依次送入5枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-3-8-3D，QC-2-6-HELIX，QC-2-6-3D，QC-2-6-3D）：
“冒烟”发现出血未止，不祥预感！
自C头管送入1枚弹簧圈（QC-2-6-3D），自S头管再送入1枚弹簧圈（QC-2-6-3D）：
手推造影见动脉瘤上叶颈部仍有少量渗血，崩溃！
瘤腔填塞至此，哪还有继续填塞的余地呢？灵机一动，微撤S头管，送入1枚弹簧圈（QC-3-8-3D），塞入瘤颈远心角处的载瘤动脉（红箭），停留1min。等待虽短，度秒如年，术者脸上欲哭无泪，心里慌得一批！
回收该枚弹簧圈，手推造影，终于不见造影剂外溢了！余心稍慰！
仍不敢怠慢！S头管完成使命撤离，经C头管再填入最后1枚弹簧圈（QC-2-6-3D）收尾，工作位造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通：
术后右颈内动脉正/侧/右斜位造影示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉畅通；蒙片上红箭所指为突入蛛网膜下腔的弹簧圈：
术后即刻XperCT可见蛛网膜下腔广泛高密度，触目惊心：
术后患者麻醉复苏顺利，自述轻度头痛，四肢活动好。次日复查脑CT示出血（很大成分是漏入蛛网膜下腔的造影剂）明显吸收。总算松了口气！
讨论：该瘤为呈生姜状分叶的宽颈动脉瘤，为三微导管（支架导管+双微管）技术的标准适应症，其技术要点为：在支架保护下，利用双微导管头端的不同指向，分区栓塞瘤腔的不同分叶（详见第十回）。形态不规则本身就是动脉瘤栓塞术中破裂的高危因素，动脉瘤越是面目狰狞，我们越是不要吝啬复杂技术的使用，因为多微导管多次超选所带来的术中破裂的风险要远小于瘤腔内弹簧圈分布不良形成“死区（Deadspace）”所带来的术后破裂的风险。所谓“死区”，又称“隔间（Compartment）”，指弹簧圈无法进入但造影剂能够进入的残腔，按改良Raymond-Roy闭塞分级属于预后最差的Ⅲb级（详见第二十五回），即便术后短期侥幸不破，从长远看也是复发扩大的高危因素。
然而，人算不如天算，墨菲定律说“怕什么来什么”，有时候灾难就是那么防不胜防、猝不及防！肇事弹簧圈（SEDC10-3-10-2D）为总体送入瘤腔的第5枚弹簧圈，也是经S头管送入上叶的第2枚弹簧圈，从输送该枚弹簧圈的路图视频看，弹簧圈如崂山道士正闲庭信步毫无征兆就穿“墙”而出，事实上当时术者手头上根本没感受到任何输送阻力和随后的突破感。头5枚弹簧圈都是国产维心电解脱弹簧圈，该种弹簧圈解脱需要耗时十几秒；发生IPR后马上换用机械解脱的ev3弹簧圈，掰断推杆尾部、一拽内丝即解脱，时间就是生命在此刻体现得淋漓尽致！当徒手压颈配合快速填塞仍未成功止血时，我们想到了比球囊封堵更快捷的一招——弹簧圈临时封堵，即于载瘤动脉内塞一枚直径为3或4mm的长弹簧圈挡住瘤颈，希望配合压颈能使破口血栓形成而止血，止血成功后即撤出该枚弹簧圈。该瘤共计消耗14枚弹簧圈，发生IPR后耗费8枚弹簧圈（包括那枚撤出的封堵弹簧圈，但不包括止血成功后补填的最后一枚弹簧圈）才成功止血，说患者在*门关逛了一圈毫不夸张。
屋漏偏逢连夜雨，
船迟又遇打头风，
飞来横祸莫慌乱，
竭力止损分秒争。弹簧圈就是女娲补天的彩石，就是大禹治水的息壤，愿诸君潮平岸阔时一帆风顺，逆水行舟时力挽狂澜！
本回终
长按上方
