上周一直在准备这周一可能将至的住院医师规范化培训基地调研评估的教学查房内容。那天晚上上网检索文献时，偶然看到松本浩明的一篇文章（图1），转而想起10年前在日本研修的时候，因为和他有着相同的亚专业方向，所以也看他做了不少介入手术，也跟他一起在手术中讨论了不少细节。遗憾的是，因为他所在科室的某些原因，在我研修到半程时，他就被调任到昭和大学藤が丘病院（因日本的人名和地名较为特殊，文中都用粗体标注），从此再无联系。回想起当时参加同事们给他举办的送别会时，我留意的仅仅是他脸上堆着的笑容（图2）；直到一个星期后谷岡大輔跟我聊起了他的事，我才意识到当时的他，内心应该是充满悲伤的。
图1.松本浩明发表的文章
图2.松本浩明（左）与我在他送别会上的合影
睹物思情，触景生情；虽然已经过去了10年，但当时在昭和大学研修时的情景还历历在目。放飞的日子是用来玩，还是用来学习？我毫不犹豫地选择了后者，因为我知道这样的机会这辈子已经不会再有了。时间在我手中没有浪费，虽说算不上大量，但也阅读了不少书籍、观摩了不少手术，还有机会参加了数次学术会议；甚至现在，还有偶尔能联系一下的同事。回忆，对我来说，没有成为一种老态，反而成为了一种前进的动力……
时间回到年10月1日，虽然仅仅只有2小时的航程，但却是人生中第一次一个人背上行囊彻彻底底地离开这片熟悉的土地。虽说从初中毕业就开始自学了一些日语，但心里还是没底，毕竟当初的目的仅仅是为了看懂小霸王游戏机中的那些故事情节。所以，出发前还是准备了不少东西；包括打算第一天进科的自我介绍也是几易其稿（图3）。
图3.日文版自我介绍的最终版
日本是个岛国，第一次从空中看到海洋另一头真实的日本，还是有些小激动的（图4）。当飞机妥妥地降落在成田国际机场后，教授秘书矢島和美就开车接我到医局办理了手续，去宿舍前顺道参观了一下昭和大学病院。医院东北侧的街道时（图5），我蓦医院进修期间科室去日本旅游拍的一张集体照也是在这个地方（图6），只是季节不同而已。
图4.从飞机窗外俯瞰的日本西海岸
图5.昭和大学病院的东北角
图6.年科室集体日本旅游时的集体照
第一天还没有通煤气和网络。早上是去机场前在家里吃的，午饭是矢島和美在机场请我吃的，晚饭嘛只能自己解决。最简单的方式就是找一家快餐店，来一份日元的牛丼（牛肉盖浇饭）（图7）；说实话，味道不错，但没怎么吃饱，所以才有了后来大半夜跑SevenEleven买日元盒饭的故事。
图7.宿舍街边快餐小店的牛肉盖浇饭套餐
下面来说说昭和大学病院吧。医院并不算大，本部也就两幢连在一起的楼（图8），但却有杂七杂八的各种分院，分布在东京以及东京以外的许多地方。就像电视剧里演绎的那样，因为科室内部的各种明争暗斗，经常会有人事调动，往来于各个分院。昭医院西北角多米的地方（图9）。旁边有个医学堂书店，我光顾了许多次，也省吃俭用、痛下血本买了一些日文原版的书籍。校园里经常会有所谓的"祭り"（图10），就是各种庆典、各种活动。医局设在大学东侧，一幢楼。每次我坐在沙发上看书、上网或者跟他们一起讨论问题时，医局秘书小林順子总会笑容可掬地给每个人倒上一杯咖啡（图11）。
图8.昭和大学病院的两幢楼房
图9.昭和大学的正门（南门）
图10.年10月的“旗の岡祭”
图11.教授秘书矢島和美与医局秘书小林順子
第二天一早，我首先去的不是科室，而是国際交流センター（国际交流中心），事务员川口智恵子带我搭乘一部电车，直接到役所（相当于我们的公安局）办理了所有必须的留学生登记手续（图12）。外国人登録証明書相当于我们的身份证，只要带在身上就不需要带护照了。日本的全民医保体系相对完善，她帮我选了性价比最高的留学生医疗保险，半年交日元，无论遇到何种情况，自己只需支付所有诊疗费用的20%。
12.正式开始研修生活前必须办理的外国人登録証明書
每天早上七点之前，病区的护士站（图13）是找不到人的，因为都在病房里干活。但干活的不只是护士，助教（也就是住院医师）也都早来了，在进行各种静脉抽血（他们那里的抽血都是医生做的）。
图13.早上七点前的护士站
医生的会议室就在护士站旁边，兼做示教室与家属谈话间。我的固定座位是右边数过来第五个（图14）。早上八点准时开始交班，因为兼顾到我的存在，一半用英语，一半用慢速日语，还经常问我听懂没有；我那蹩脚的日语口语和听力也是在这种环境中逐渐能够听懂与表达的。记得我学会的第一个专业单词是“はさみ”，当时是第一天进科就跟他们去手术室观摩一台高血压脑出血的急诊手术。当泉山仁准教授目不转睛地盯着显微镜目镜，一边催促着护士要“はさみ”这个东西，我想了半天楞没从脑海中的字库里搜索到这个词；后来看护士递了个剪刀过去，才知道这个是剪刀的意思。谷岡大輔后来告诉我，这个词是从德语中变化而来的。日语不愧是一种混杂的黏着语，“はさみ”是剪刀，而显微剪刀在专业书中居然是“microはさみ”。
图14.医生会议室的一角
这里的择期手术前谈话一般是由阿部琢巳教授（科主任）亲自主持的，基本上像上课一样，做个PPT给家属说，各种方式、各种解剖、各种并发症，手里还拿个模型，太详细了（图15）；估计家属听完就是半个专业人士了。开场的时候，教授会一一介绍所有在场的参加人员，顺便也会提到我，"中国からの留学生、朱せんせい"（中国来的留学生小朱）。也是在这种环境中，我差不多用了一个月的时间，就基本上不需要他们讲英文了。
图15.医生会议室的一角
早查房的过程与我们的大同小异，床位护士和护理组长陪着一起进行，回答和讨论各种护理问题。一旦遇到每周二的教授大查房，则是人头攒动，正如日本医疗剧里演绎的那样，抬头挺胸、雄赳赳气昂昂地穿行于病区、ICU，以及相关有病人的科室，如儿科等（图16）。查完房，无需医生动手改医嘱，查房时已由护士记下。闲下来，顺手与谷岡大輔在护士站合个影。这位就是我在日期间直接带教我的医生，也是NSNOW系列中《慢性硬膜下血腫》那一章的著者（图17）。
图16.教授大查房
图17.我和谷岡大輔（右）在护士站的合影
查房结束后，每周总会有半天的时间进行病例回顾，所有医生一起回看一周的手术录像并进行讨论（图18）。他们的每台手术都有录像，包括开关颅过程，都由位于头顶的摄像机记录下来；就连颅骨修补术和脑室腹腔分流术这样的手术也都有录像（图19）。一方面是便于事后学习和讨论，更重要的是为了应付可能发生的医疗诉讼，证明操作过程没有违反诊疗规范。
图18.病例回顾会的现场
图19.高血压脑出血开颅血肿清除术关颅过程的录像镜头
如果没有病例回顾的话，查房结束就进手术室了。他们手术室的ロッカー（更衣柜）是开放式的，不上锁，经常贴着"盗難発生"的标签提醒大家不要放贵重物品（图20）；换完衣服进手术室后只有一个小小的箱子可以放贵重物品，有锁，但公用，手术结束取走东西后得把钥匙插在上面。
图20.手术室的更衣室
科主任阿部琢巳教授主要是做垂体瘤的。每台手术他都亲自摆放体位（图21），调节一个自己最舒适的角度（图22）。不用内镜也不用导航，头端固定一个C臂机对准蝶鞍，随时透视确认手术进程。这种实时透视我倒是第一次看到；问了下，原来C臂机是他们神经外科自己的。手术过程中，主刀和助手分别在图中位置（图23）。无菌衣里面就穿件薄薄的铅马甲；C臂机踏脚就在主刀脚下，随时踩。
图21.阿部琢巳教授在摆放患者体位
图22.C臂机在患者头部的摆放位置
图23.手术中主刀（左）与助手（右）的位置
阿部琢巳教授也发明了不少垂体瘤手术专用的器械，就像这套带冲洗功能的吸引器，各种粗细、各种头端形状，看他用起来还真是灵巧（图24）。还有一件就是MicroMirror，可以部分替代内镜功能，伸到肿瘤残腔内去观察侧方。还有这个加压水泵，用来配合带冲洗功能的吸引器使用（图25）。另外一个就是他自己设计的高分子材料鞍底修补装置，用于复发垂体瘤手术后的鞍底修补（图26）。阿部琢巳教授曾经骄傲地告诉我，这两个东西他是有专利的。
图24.带冲洗功能的吸引器
图25.加压水泵
图26.鞍底修补材料
他们的黏膜切口位置很高，在皮肤与黏膜移行区就下刀了，与国内大多数地方都不一样（图27）。他们的解释是避免过多切除鼻中隔骨质与造成鼻中隔穿孔，能保证黏膜复位后完整贴合在一起，鼻甲损失机会小（后来想想都还是挺有道理的），以及方便耳鼻喉科医生缝合（他们挺有意思的，神经外科负责建立入路、切除肿瘤与修补鞍底，鼻中隔复位等工作则由耳鼻喉科来完成；所以他们一止完血后就在电话里叽里呱啦呼叫了"耳鼻科の先生、お願いします"）。
图27.垂体瘤经鼻蝶手术的鼻中隔黏膜切口位置
最让人羡慕的是手术室与病理科的实时通话系统（图28）。快速病理切片完成后，通过视频对话系统，手术者可以与病理医生共同观看镜下切片，探讨确定病理诊断，或者让病理医生了解手术者希望解决的问题。这个系统当时把我看傻掉了，我们一直追求的辅助科室与临床科室间的有效沟通，通过这种方式不是很容易解决吗？
图28.手术者正通过手术间门外的对讲系统进行快速病理结果的讨论
并且他们的实验室可以随时测定各种激素，完全遵从为临床服务的原则；与国内临床医生的处境大相径庭。他们对术中肿瘤切除前、切除后即刻、切除后一小时分别检测对应的激素水平，用以评估肿瘤切除程度（图29）。
图29.生长激素性垂体腺瘤手术中GH的测定记录
介入手术和我们这边差别不大，但由于医疗保险的缘故，材料费基本都能报销。他们很少用支架辅助治疗动脉瘤，微导管头端也不太喜欢塑形。最令我惊讶的是，可脱性Goldbal球囊在日本居然不能使用，也就是说全日本基本上没有使用可脱性球囊的经验。当时有个巨大动脉瘤的病人要闭塞颈内动脉，他们居然用了33个可脱性弹簧圈。在昭和大学病院脳神経外科，动脉瘤的介入手术并不太多，反而是动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘相对比较多（图30，图31）。记得在那边观摩的第一台介入手术是一个基底动脉顶端未破裂动脉瘤，当时在手术过程中松本浩明问我：“Youopinion？”我说：“Ithinkおわりました（我想可以结束了）”。所有人听完，愣了2秒钟，然后都笑了。松本浩明说：“朱せんせいによって、半分日本語で、半分英語で、いいよ！（对于朱医生来说，一半用日语，一半用英语是最好的）”自那以后，我那蹩脚的口语，开启了一个月的半英半日模式。
图30.用于介入治疗的Simons血管造影机
图31.天幕区硬脑膜动静脉瘘介入手术中的蒙片
我也观摩了一部分脊椎手术，他们那里就是小林信介在做。定位方法和我们一样，都是C臂机透视；但他们是放一个刀片（图32），然后持续透视定位，身上只穿一个薄薄的铅马甲；并且定位过程都由主刀亲自完成（图33）。便携式DSA虽然没有旋转3D功能，但对于硬脊膜动静脉瘘的术中定位与确认是否处理完全已经足够了（图34）。
图32.用刀片作为标记进行X线透视定位
图33.小林信介在进行手术前定位
图34.硬脊膜动静脉瘘开放式手术中的术中移动式DSA造影
第一次看到用于脊髓手术的电刺激器（图35）。他们凡是涉及神经根或脊髓本身的手术都用电生理监护，虽然那时候我还完全看不懂他们的监测方法。而去慶応义塾大学病院观摩听神经瘤手术时，他们的电生理监护报警并不是由医生口述的，而是持续地机器出声（图36），主刀手中不停、目不离镜就能根据声音来判断神经通路的完整性。顺便说一下，慶応义塾大学病院也就是发明Kawase入路的河瀬斌教授所在的地方。
图35.脊髓手术中用电刺激器进行功能监测
图36.慶応义塾大学病院在听神经瘤手术中使用的电生理监护设备
跟我们不一样，他们做乳突后入路的手术体位很少采用侧俯卧位（即公园长椅位），而是采用一侧垫高的俯卧位，头部稍微侧旋后头架固定（图37）。他们认为俯卧位更容易摆放满意，获得头部高于心脏的位置，护士更容易管理皮肤，麻醉师也更容易管理气道。手术切口采用耳后长C形切口，骨窗下缘通常到达枕骨大孔，但并不打开枕骨大孔区硬脑膜，只在必要的时候打开（图38）。
图37.听神经瘤手术采用的体位
图38.听神经瘤手术的耳后大C形皮肤切口
内听道后壁常规磨开，从粘连最不紧密的内听道内开始向桥脑小脑角区剥离剩余肿瘤，肌浆和生物蛋白胶修补。医院鲍遇海采用的坐位手术，完全是先处理内听道，再切除桥脑小脑角区肿瘤。但两者都不怎么使用双极电凝的习惯倒是一致的。虽然整个过程有点血乎乎，但肿瘤切得差不多后用生理盐水一冲，基本上也就没有活动性出血了（图39）。
图39.听神经瘤手术中，内听道已打开，肿瘤已切除
研修期间，有机会跟小林信介去了趟千葉県的"福島孝徳記念クリニック"（福岛孝德纪念诊所）；他去看专家门诊，我去观摩手术。整个诊所就五个房间，三间手术室，每两间之间是一间术中DSA（图40）或一间术中MR（图41）。三个手术间同时开始干择期手术，基本上都是颅底手术，每个台子上一个医生（即主刀）、一个器械护士（兼助手），三个房间共用一个巡回护士；早上八点开台，夜间八点左右结束，手术日每天10-12台手术。
图40.术中DSA
图41.术中MR
手术台上的器械非常多，包括双极电凝、显微剪刀、吸引器等都有各种长度、各种角度可供选择，基本上与欧美的接轨（图42）；并且外观成色很新，看不到有破损的东西。问了下他们，只要是有轻微磨损的，他们都认为可能造成手术中的危险而马上丢弃，另换他物；真土豪！
图42.颅底肿瘤手术用的显微器械
福島孝徳教授，也就是我们常说的Fukushima（图43），就是年首先报道采用经纵裂半球间锁孔入路夹闭前交通动脉瘤的那位，号称只要给他一个1cm的骨窗，就能干掉所有颅内病灶。他大部分时间呆在美国，每年三到四次回日本各呆一周左右。世界各地的患者都在这期间预约好集中来这里接受手术。福島孝徳教授在三个房间不断串台，只做关键步骤。期间就不断给实习医生和各种参观学习的医生讲解与解答问题。这还是我第一次见到这位牛逼的大师本人。
图43.福島孝徳教授在指导实习生
我在临床上学习的过程中，小本子基本上是不离身的。虽然最初的目的是为了方便交流，但更重要的是记录各种学习的内容（图44，图45，图46，图47）。坚持用日语记录各种点点滴滴，也是想借着这半年难得的机会提高一下日语能力。
图44.观摩过的手术病例记录
图45.观摩手术后做的笔记
图46.早查房时的病例记录
图47.阅读过的图书记录
最喜欢昭和大学的图书馆，藏书量非常大，而且都是好多国内没有的书籍（图48）。每天看完手术后，就是泡在图书馆，通常都到午夜关门；看不完的就借回宿舍看。估计短时间看不完的就拿相机拍下来，还特意为此买了个2T的移动硬盘来存放这百来本书。到最后快结束的时候，还是觉得看书的时间不够，来不及拍的，索性就挑好一点的直接重金买回来了。当时的生活费一分三，一份柴米油盐酱醋茶，一份交通外出会友购物，另一份则全部用来买书。
图48.昭和大学图书馆的一角
节假日偶尔也会背起行囊，带上面包和水，买张地铁一日券，在东京城内逛上一天（图49，图50，图51）。毕竟难得来一次，也需要了解一下这边的风土人情。还得不间断地陪教授去唱卡拉OK，其实是听他唱卡拉OK（图52）。
图49.明治神宫内小桥上的照片
图50.お台場的虹橋前的照片
图51.小石川後楽園的照片
图52.经常陶醉于卡拉OK的阿部琢巳教授
雨雪天无法外出的假日，基本上都在看书，做着厚厚的笔记；书越看越多，问题也越来越多，想看的书也越来越多，直接进入了一种循环（图53）。偶尔累了，打开电视看看，风靡当时的脱口秀节目根本听不懂，也就浏览一下大河剧，记得当时是播出的《篤姫》，了解一下明治维新前江户无血开城的那段历史。
图53.在宿舍看书学习
和我的老师兰青教授一起参加了一次当年的第15回日本神経内視鏡学会（图54），整场听下来，感觉他们不是做了很多牛逼的高难度病例，而是能够在常规手术中将内镜的作用发挥到淋漓尽致；并且软镜使用很多，都用于脑室内病变。
图54.兰青教授在第15回日本神経内視鏡学会上做主题发言
时间很快，最后半个月参加了学校和科室组织的各种结业式，领取了结业证书（图55）。在学校结业式上做了一番讲话，终于感觉到自己还是收获了很多东西（图56）。回头看看，难得出趟国，有这么好的资源得抓紧学点东西。一直感觉时间不够用，也说明我没有浪费时间。
图55.在外国人研修生の修了書授与式上接受结业证书
图56.在外国人研修生の修了書授与式上做研修总结发言
图57.与昭和大学国际交流中心的川口智惠子合影
图58.与昭和大学生理学教研室的郭试瑜、王丹合影
图59.与同期结业的外国人研修生朋友合影
阿部琢巳教授特别为我安排了数场告别会，下面的照片是最正式的一场。照片中人物从后往前、从左往右依次是：中山禎理、中條敬人、杉山耕一、泉山仁、谷岡大輔、佐々木晶子、小林信介、阿部琢巳、村上幸三（图60）。餐间谈起了唯一一次和整个护理部一起疯狂的夜晚（图61）；还有一小撮经常抱团私自活动的友好分子（图62）。
图60.阿部琢巳教授在中国餐厅为我举办的最后一场告别会
图61.和整个护理部一起疯狂的脑神经外科全家福
图62.一小撮经常抱团活动的友好分子合影
临走前，最后一次站在学校图书馆门口，让谷岡大輔帮我拍了这张照片。毕竟这里是除了手术室和宿舍以外，呆的时间最多的地方。
图63.临回国前一天在昭和大学图书馆门口的照片
当东航的飞机载着离开祖国半年的我从成田国际机场起飞时（图64），我的思绪早已回到了*萦梦绕的科室工作中，脑中回响的是科主任兰青教授邮件中的那句话——等你回来做贡献了！当飞机飞过静岡県上空时，从窗外能够看到突破云层的富士山。山顶的那个圆圈形状，就像是我这半年研修划上的圆满句号（图65）！
图64.飞机起飞后俯瞰的成田国际机场航站楼
图65.飞机窗外高耸入云层的富士山顶
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