前床突遮挡术区时，为了获得更好的术野，常常需要切除前床突。
通常有两种手术方式切除前床突：
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（1）磨钻磨除；
（2）枪式咬骨钳咬除。
枪式咬骨钳咬除前床突的操作优点包括：
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（1）仅需要使用1-2mm宽的枪式咬骨钳，不需要使用磨钻动力系统；
（2）避免高速磨钻的热损伤风险；
（3）避免高速磨钻的机械损伤风险；
（4）操作简便易行，学习曲线短，易于推广普及。
通常有两种切除前床突的入路：
（1）硬膜外入路：经额底硬膜外到达前床突。此操作便于保持硬膜完整，有利于切除前床突后，填塞海绵窦，悬吊硬膜止血；
（2）硬膜内入路：先到达颈动脉池，切开并分离前床突表面硬膜，咬除前床突，获得理想术野。完成手术操作后，缝合重建硬膜，达到确切海绵窦止血的作用。硬膜内入路主要适用于前床突附近破裂动脉瘤病例。
典型病例
经硬膜内入路，使用枪式咬骨钳咬处前床突的操作要点。
破裂左侧颈内动脉-后交通动脉动脉瘤，动脉瘤向后外下伸展。
CT显示：左侧前床突发达，显露动脉瘤和近心端颈内动脉C2段可能遇到困难，术前做好切除前床突的准备。
到达左侧颈动脉池，确认前床突遮挡动脉瘤，无法直视动脉瘤颈及其近心端颈内动脉C2段。
切开前床突表面硬膜，分离硬膜。显露前床突和视神经管。
使用枪式咬骨钳开放部分视神经管。
咬除视柱和前床突。
可能遇到海绵窦开放出血。
使用术即纱填塞海绵窦止血。
使用流体明胶覆盖止血。
切开视神经管硬膜。
先夹闭阻断后交通动脉。
使用FT夹闭动脉瘤颈。
可以直视并阻断C2。
显露动脉瘤体，解除后交通动脉临时阻断。
切开动脉瘤体，确认动脉瘤颈夹闭确切。
追加FT。
使用CV7缝合前床突表面硬膜，重建硬膜，确切海绵窦止血。
术后CT显示：左侧前床突被切除，视神经管开放。
术后一周DSA显示：动脉瘤消失，两枚动脉瘤夹位置理想。
总结
颈内动脉-后交通动脉瘤是动脉瘤夹闭的入门级手术，但有可能遇到临时阻断颈内动脉空间不足的难题；
术前仔细阅读影像资料，做好充分准备；
选择咬除或磨除前床突；
选择经硬膜内或硬膜外入路；
先开放视神经管，然后咬除前床突；
遇到海绵窦出血，使用术即纱填塞海绵窦止血，辅助流体明胶覆盖止血，最后缝合重建硬膜止血。
专家简介
佟志勇教授
中国医大一院神经外科副主任
擅长治疗复杂脑动脉瘤、颈动脉重度狭窄、烟雾病等。曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经外科神经血管病中心，日本札幌医科大学医学部神经外科留学。目前担任国家卫计委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员，辽宁省卒中学会副会长，中华医学会神经外科分会脑血管学组委员等多项学术任职。
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