腹主动脉瘤的治疗包括腔内修复及开放手术，该病的围手术期死亡率比其他外科手术更高。两项欧洲试验（英国的EVAR-1和荷兰的DREAM试验）显示：腔内修复术后远期死亡率高于开放手术。虽然腔内修复术围手术期死亡率低于开放手术，但几年后，这一优势由于腔内修复的远期死亡率增高而逐渐式微——这种现象在大样本观察性研究中也存在。若这种趋势随时间持续下去，腔内修复可能将处于劣势。这就强调了长期随访的重要性。然而，来自美国退伍*人事务部（VA）所进行的开放VS腔内的长期随访数据，与现有的RCT研究有不同结论，论文于年发表在“TheNewEnglandJournalofMedicine”。《门诊》杂志特邀云医院血管外科郭媛媛主任指导，杨俊医师编译，将论文的精要部分呈现给读者。
研究背景
腹主动脉瘤腔内修复术围手术期死亡率低于传统开放手术，但术后4年，在生存优势方面，两者并无显著差异；两项欧洲临床研究显示：腔内修复的远期预后不及开放手术。本研究随访14年，比较了腔内修复和开放手术的远期疗效。
研究方法
将无症状腹主动脉瘤患者，随机分到腔内修复组和开放手术组。所有患者均可进行腔内或开放手术。对所有患者随访14年（图1）。
图1.随机分组流程
结果
共例患者接受随机分组：例患者行腔内修复，例患者行开放手术。主要终点为全因死亡率。随访期间，腔内组死亡例（68.0%），开放组死亡例（70.0%）（死亡风险比，0.96；95%可信区间［CI］，0.82～1.13）。在随访的前4年，腔内修复的总生存率高于开放手术；第4年至第8年间，开放手术的总生存率更高；8年之后，腔内组的总生存率再次高于开放组（死亡风险比，0.94；95%CI，0.74～1.18）；这些趋势差异均不显著。腔内组有12例腹主动脉瘤相关性死亡（2.7%），开放组有16例（3.7%）（组间差异，-1.0个百分点；95%CI，﹣3.3～1.4）；绝大多数死亡发生在围手术期。腔内组发生腹主动脉瘤破裂7例（1.6%），开放组发生腹主动脉瘤破裂1例（0.2%）（组间差异，1.3个百分点；95%CI，0.1～2.6）。开放组死于慢性阻塞性肺疾患者比腔内组高出几乎50%（腔内组5.4%、开放组8.2%死于慢性阻塞性肺疾病；组间差异，-2.8个百分点；95%CI，-6.2～0.5）。腔内组有更多患者进行了二次手术干预（图2-3、表1-2）。
图2.累积死亡率和二次手术率的Kaplan–Meier图PanelA显示腔内组或开放组患者的累积死亡率。PanelB显示了死亡或二次手术率。随访结束时，例患者中有例已死亡，有例接受了二次手术干预或已死亡。表1.临床结果表2.随机化后任何原因导致的死亡图3.根据基线特征的死亡风险比
方块的大小与每个小组的死亡总数成正比。时间与治疗相互作用的P值尚未就多重比较进行校正，因此不具有说服力。根据RAND标准确定手术风险，8例死亡患者未报告RAND评分（腔内组3例，开放组5例）。GoreExcluder和MedtronicAneuRx的P值用于与其他两个计划使用的腔内修复设备进行比较。共用22例死亡患者（腔内组10例，开放组12例）使用了与表中所列出的三种装置不同的腔内修复装置。
结论腔内修复与开放手术远期总生存率相似。两组行二次手术干预的患者人数存在差异。本研究与两项欧洲试验观察到的结果（腔内修复长期存活率更低）不一致。
作者简介
杨俊云医院血管外科云医院血管外科住院医师，血管外科硕士研究生。毕业于昆明医科大学，主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”。郭媛媛云医院血管外科专栏校审，云医院血管外科执行主任，副主任医师，耶鲁大学-中南大学联合培养血管外科博士，硕士生导师，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，医院协会血管外科专业委员会副主委，中华医学会颁发“中华外科青年学者奖”获得者。云南省卫计委医学后备人才。主攻“主动脉疾病及下肢血管疾病的腔内微创治疗”，提倡“用最小的创伤治疗最复杂的血管疾病”。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
