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尚玉强应用杂交手术解决夹层远端病变的临床 [复制链接]

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目前,主动脉疾病治疗的难点聚焦于主动脉根部病变、主动脉弓部病变、腹主动脉及其分支病变的处理。主动脉病变的多样,凸显了选择合理术式的重要性。对于累及内脏分支的腹主动脉夹层的手术方式包括外科开放手术、腔内手术和杂交手术,其中杂交手术结合了开放手术和腔内手术的特点,具有创面减小、不损伤膈肌、避免主动脉阻断、循环管理简单等优势,尤其适用于病情高危、病变复杂的主动脉夹层患者。在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间,医院的尚玉强教授分享了应用杂交技术解决夹层远端病变的临床经验。(点击文末“阅读原文”,即可回看会议更多精彩视频)

杂交手术:内脏血管转流+腔内修复术

相较腔内修复手术,杂交手术可以处理解剖更为复杂的主动脉病变;同时,相较于外科手术,杂交手术的手术操作风险更低,创伤更小。因此,对于胸腹主动脉或腹主动脉病变累及内脏血管区分支,常规EVAR手术缺乏理想锚定区病变的治疗,可以选择杂交手术,尤其是高危患者,如患有多种合并症的八旬老人或虚弱患者。但是术后必须遵循严格的影像学监测方案。手术过程为开腹行腹主动脉-内脏区血管转流,以及腹主动脉或胸腹主动脉覆膜支架腔内修复术。目前,对于主动脉夹层或腹主动脉瘤等疾病,行杂交手术的手术指征尚未明确,主要参考胸腹主动脉瘤指征:1)瘤体直径≥5.5cm;2)瘤体的快速扩张,每6个月增长≥0.5cm;3)有相应的症状:如腹痛,相关脏器缺血、破裂等情况;4)合并灌注不良等。

杂交手术可选择一期完成或分期完成;其中分期杂交手术不需要杂交手术室,简化手术操作,节省单次手术时间,尤其适用于病情不稳定的患者。但是可能会增加病变进展的风险,需要临床医师加以权衡。

适合行腹部杂交手术的患者类型

1、常规胸腹主动脉替换无法耐受的患者;

2、不愿行常规胸腹主动脉替换,并且生活质量不尽如人意;

3、破口位置位于内脏开口区,无法行单纯腔内治疗修复;

4、多发破口,大破口等,无法通过简单的单纯封堵等方式解决;

5、主动脉扩张不大,占位效应不明显;

6、胸腹主动脉瘤破裂,低灌注,外科手术无法耐受,但需紧急手术患者;7、无良好的近远端锚定区。

病例分享

病例1(男性,55岁)

主诉:双下肢酸痛1月余。

既往史:年8月因A型夹层行升主动脉部分切除伴人工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换术+支架象鼻手术+主动脉瓣成形术;年6月在全麻下行胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术。

CTA:腹主动脉段真腔受压明显,部分内脏分支动脉源于假腔。

予以杂交手术:即腹主动脉支架植入术+腹主动脉血管部分切除术伴置换术+髂总动脉-肠系膜上动脉搭桥术+髂总动脉-腹腔干动脉人工血管搭桥术+肾动脉-股动脉人工血管搭桥术。术后复查CTA显示管腔获得理想。

病例2(男性,41岁)

主诉:腹部不适2天。

既往史:年8月因B型夹层行颈总动脉-锁骨下动脉搭桥手术+胸主动脉覆膜支架腔内隔绝术。

CTA:腹主动脉真腔受压严重,部分内脏由假腔供血。

予以杂交手术:即腹主动脉-髂动脉搭桥术+腹主动脉-肠系膜上动脉搭桥术+腹主动脉-双侧肾动脉搭桥术+腹主动脉-肝总动脉搭桥术+腹主动脉覆膜支架腔内隔绝术+左髂动脉支架植入术。术后CTA提示内脏血管通畅。

总 结

杂交手术作为手术治疗复杂型主动脉病变的一种手段,具有微创、安全、有效的策略优势;同时在处理夹层近端破口、远端破口、修复主动脉形态,以及恢复重要脏器血供方面具有可靠的临床疗效。根据患者的主动脉病变解剖范围不同,以及患者的综合条件,选择个性化的杂交手术方式,是手术成功的关键。

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