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脑动脉瘤未开颅遭拒赔,该如何主张 [复制链接]

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业务员常常承诺客户买了重疾险确诊就赔,今天看一则案例,由于做的是栓塞术,而不是开颅后的夹闭手术而拒赔,有违被保险人的合理期待,也违背病人选择治疗方式的权力。

保险信息:

年1月18日,王某家人为自己在某安人寿保险投保了安鑫保两全保险,保险缴费年限为20年,保险期限为终身,保险金额为5万元。投保人按期缴纳保费。

保险事故事实:

年11月27日,王某以“无明显诱因发病”入住医院治疗,诊断为双侧后交通动脉瘤(裂、右侧未破裂),后确诊为动脉瘤。实施了主动脉造影、颅内动脉瘤栓塞术,颅内支架植入术。

保险拒赔:

合同保障的破裂脑动脉瘤夹闭手术是指:因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血,已经实施了在全麻下进行的开瘤动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤(未破裂)预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不在本保障范围内。

而王某实际的手术是实施了主动脉造影、颅内动脉瘤栓塞术,颅内支架植入术。不符合保险合同约定的重大疾病的范畴,不予理赔。

当事人索赔主张:

1.王某突发病症正是因为脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血所致。所以所患疾病与合同相符。

2.保监会制定的《健康保险管理办法》第21条(已修订,修订版第22条)规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

保险公司拒赔主张/p>

1.王某所患疾病不符合条款约定

2.针对条款内容进行加粗加黑,尽到了提示和说明的义务,而且投被保人,在保单上签字确认。

法院认为/p>

1.对于被保险人来说,往往会结合自身身体状况,选择具有创伤小、死亡率低、并发症发生率低的治疗方案而使自己所患疾病得到有效治疗,不会因为了获得保险金的给付而采取保险公司限定的治疗方式。保险公司以限定治疗方式来限制被保险获得理赔的权利,免除自己的保险责任,根据保险法的规定该条款应当认定为无效。

2.而且随着医学技术的进步,外科手术向微创化发展,许多原先需要开颅或开腹的手术,已经被腔镜或介入手术所取代,而重大疾病保险的保险期间很长甚至终身,因此保险公司理赔条件限制被保险人患病后的治疗方式不符合医学发展规律。

3.采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,应当作出有利于被保险人和受益人的解释。所以,保险人应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。

4.被保险人投保的目的是在罹患重疾时可得到一定的经济保障,而保险条款释义内容对治疗方式的限定过于专业,显然超越一般民众的理解能力且不符合投保人的合理期待。而保监会制定的《健康保险管理办法》第21条(已修订,修订版第22条)规定:“保险公司拟定医疗保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司将“行开颅手术”作为理赔条件,治疗方式的限制排除了王某享有治疗方式的选择权,明显属于免除自己责任的限缩条款,法院不支持保险公司免除重疾的保险责任。

本案焦点:

保险公司是否应该承担保险金的给付责任

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